El dolor es cosa de tres.

 

El hecho de residir en un organismo, objetivo, percatado, que se mueve a golpe de la voluntad de un Yo de apariencia inmaterial que siente y padece las imperfecciones de ese organismo en el que reside, ha generado la intuición de que no somos sino el resultado de la convivencia entre el organismo como hábitat o residencia y el Yo como habitante-residente.

El dolor expresaría necesariamente una patología de la casa (dolor físico) o de quien la habita (dolor psicológico). Pudiera admitirse, quizás, una tercera vía (algo confusa) en la relación entre organismo e individuo. Juzgados por separado ambos parecerían normales pero su interacción produciría desencuentro, conflicto. En todo caso, el esquema respondería siempre a un “ménage a deux”: cuerpo y mente o (si se es más reduccionista) cerebro y mente.

Una visión más extendida del dualismo organismo-individuo incluiría la historia de dicha relación, la huella de lo que ha ido sucediendo y la idea que se ha ido forjando sobre su futuro. Quizás podríamos completar el escenario del teatro de la narración de la vida de cada individuo, con la opinión de los espectadores, de “los otros”, del “qué dirán”.

El modelo bio-psico-social recoge ese dualismo extendido, que contiene la peripecia vital de la relación del  Yo (psico) con su organismo (bio) y su exposición a un público que juzga (social).

Los expertos han recogido la estructura dualista y se han esforzado en conocer por separado la patología orgánica o la de la mente. El análisis de los problemas de relación entre individuo y su organismo y de ambos con su entorno social no ha encontrado un cuerpo doctrinal organizado ni un colectivo profesional que se ocupe de esa óptica del conflicto interbiopsicosocial.

El cerebro humano contiene una condición biológica poderosa: su dependencia cultural. Nacemos con una conectividad neuronal cerrada, completa, rígida, pero sólo en una pequeña parte. Esa conectividad la compartimos con otras especies, de arquitectura mucho más sencilla, al igual que compartimos también gran parte de su genoma. Hay un genoma y un conectoma consolidados evolutivamente como el equipamiento necesario para generar y mantener vida (según la peripecia evolutiva de nuestros ancestros comunes). Cada especie deberá completar y especificar la expresión de sus capacidades a través de la interacción con el entorno. El Yo emergerá, misteriosamente, de esa conectividad y comenzará su interacción compleja con el organismo en el que se siente residente, sabiéndose observado y evaluado por tutores, instructores y jueces.

Cuando el individuo siente dolor dirige la mirada a su organismo y solicita la ayuda del profesional físico.

Puede que la inspección profesional detecte la falta orgánica que justifica la penalización del dolor o puede que no haya nada en ese organismo que explique y bendiga el relato del padeciente. El individuo siente algo que su organismo no padece, es un dolor sin daño.

El esquema dualista deriva el problema del dolor sin daño al universo psicológico, al residente. Se indaga en sus traumas, estreses y carencias y si da positivo puede que el caso esté cerrado como explicación. El organismo acoge un Yo problemático. Si ese Yo es buen chico pero habita en una vecindad hostil, el problema se derivará hacia ese vecindario insalubre e insolidario.

El dolor acostumbra a ser considerado desde las tres ópticas pero en rigurosa secuencia: bio, luego psico y, finalmente, social. Enfoque multidisciplinar: primero fármacos; si no resulta: psicólogo cognitivoconductual y si tampoco hay alivio, evaluación del entorno para cerrar el ciclo de estudio.

La cultura tiene en el periplo vital del cerebro humano una importancia fundamental. Si el problema es de un individuo dolorido residente en un organismo razonablemente apto, la responsabilidad de la cultura es aún más determinante. La conectividad responsable del dolor injustificado puede recaer en los contenidos que la cultura segrega en el medio en el que esa conectividad se va a nutrir. Organismo, individuo y entorno pueden ser razonablemente sanos, asumibles. Sin embargo el dolor chirría.

Organismo, individuo… y cultura.

El organismo está bien. Está todo normal. El individuo también parece normal. Puede que sea el entorno. Algo falla. Los profesionales no dan con el quid. Puede que la enfermedad sea esquiva, misteriosa, emergente.

El individuo probablemente abrace la tesis de la incompetencia e insolidaridad profesional y la incomprensión social.

El profesional verá a un individuo demandante, manipulador, fantasioso, hipocondríaco y vago.

El cuidador social ayudará al padeciente a conseguir el amparo social con la etiqueta de enfermedad a la vez que el psicólogo habrá hecho su trabajo de aceptación de la condición de enfermedad, una condición que el padeciente exige y el profesional físico niega.

¿Qué sucede con la cultura en la que se cría el dolor facilitado?

¿Cuáles son los contenidos que esa cultura esculpe en la conectividad sesgada del cerebro del profesional físico, del psicológico, del social, y del padeciente?

¿Contiene la cultura oficiante del dolor alguna referencia a sí misma como protagonista?

En mi opinión, no. Un no rotundo. Sin embargo, para mí que el dolor es cosa de tres:

Organismo (incluye la red neuronal y su conectividad dependiente de contenidos culturales), individuo (instruído en el dualismo más estricto y/o en la interacción entre lo físico y lo psicológico a través de cortocircuitos psicosomáticos, somatizadores…) y cultura (conjunto de expectativas y creencias que modulan poderosamente las decisiones de la red neuronal que construye la narración de la interacción compleja entre organismo, individuo y entorno).

El dolor desvela la narrativa cerebral. Organismo, individuo y cultura.

Si falta la pata cultural aparece el banco imposible de dos patas, por más que se presente el supuesto modelo de tres: bio-psico-social.

Puede que sean tres patas pero de distinta longitud y en suelo llano. El equilibrio es imposible.

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Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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13 respuestas a El dolor es cosa de tres.

  1. patricia dijo:

    Organismo, individuo y cultura. El dolor como forma de comunicación. Puede que lo importante no sea el desequilibrio, sino lo que hay que hacer para no perder el equilibrio: estar atento, medir los pasos, concentrarte en lo esencial, en el momento, rectificar a tiempo… Somos unos seres absolutamente condicionados ¿que nos queda que sea nuestro de verdad?

  2. patricia. bueno, ya has propuesto la fórmula: estar atento, medir los pasos, concentrarse en lo esencial… Creo que nunca sabremos realmente qué es eso de la conciencia, dónde comienza y acaba la voluntad, el libre albedrío, qué es la realidad en realidad… Tenemos la percepción de libertad y capacidad de decisión. No es absoluta pues está ya constreñida por nuestro pasado y el modo cómo lo hemos ido construyendo y narrando. No podemos empezar de cero, cambiarnos la personalidad a capricho. Nos encontramos con ese Yo nuestro de cada día. Hay que aprovechar las oportunidades y trabajar en los terrenos que nos quedan disponibles para construirnos libres con esfuerzo e incertidumbre.

  3. nikola dijo:

    Arturo : por cultura quiero entender ¿creencias?…leía hace poco que la dualidad cerebro/cuerpo es engañosa puesto que los mapas de cerebrales de representación corporal también incluyen al propio cerebro…muy bueno lo del “conectoma”
    Saludos

  4. Carola dijo:

    No puede ser más interesante, simple y verdadero. Ayer relacioné todo esto con las propuestas de este blog al ver el programa Redes. Se hablaba del inconsciente, de todo ese conjunto de experiencias, creencias y cultura que asimilamos sin darnos cuenta y que son la base d enuestra personalidad, que aflora en nuestros sueños. Y yo pensé “y en nuestros dolores sin lesiones aparentes”.

    Si os interesa verlo:
    http://www.rtve.es/alacarta/videos/redes/redes-mirada-elsa-inconsciente/1733303/

  5. Nikola: al término cultura le pasa lo que a muchas palabras complejas y que abarcan muchos campos entrelazados: no admiten una definición precisa o consensuada. Incluso podríamos reusar a intentar definirla pues por sí misma ya expresa lo que significa.

    Una forma de definirla sería como propones: creencias y expectativas… generadas por imitación e instrucción. Podríamos conceptualizarla también como información no derivada de la experiencia, pero esta está a su vez influida por la cultura, y la credibilidad de los contenidos culturales está, a su vez, condicionada, por nuestras experiencias. Oscilamos entre creer en lo que vemos (“experiencia”) y ver lo que creemos (creencias).

  6. Patricia dijo:

    Una frase suya me atrapa: “el dolor es una narrativa cerebral” y creo de tres cosas diferentes simultáneamente en una sola unidad: . mente, cuerpo, espíritu. En la mente estaría los entornos, la cultura. El espíritu aquello que da trascendencia.
    Si la fm afecta al cuerpo, queda otros recursos a ser trabajados: la mente y el espíritu. Creo que la ultima es fuerte sobre el cuerpo adolorido y una mente abatida y con un espiritu fuerte.

    Queria tambien hacer una pregunta: la fm provoca desmielinizacion lenta y soterrada de los nervios periféricos del sistema nervioso central?
    Saludos

  7. Patricia: la fibromialgia no afecta al cuerpo. Los tejidos son normales pero están sometidos a un régimen de restricción, alerta y programación defensiva. No tengo noticia de que genere una desmielinización. Se describen modificaciones en diversas técnicas de neuroimagen cuya significación está por definirse. Son las mismas que aparecen en el dolor crónico o migraña. Probablemente son consecuencias de un estado cerebral mantenido, no la causa. El problema reside, en mi opoinión, en la colonización cultural de la conectividad. frente a eso sólo cabe hacer un trabajo de recuperación de la convicción de salud.

  8. manuel dijo:

    Hola Arturo, hace muchísimo q no escribo y hoy me ha dado x ver como andaba esto, y quería compartir como voy.

    soy un chico q se lesionó la parte exterior d un tobillo hace ya más d 3 años y que como muchos aquí peregrino d “especialista” en especialista para curarme. En verano dl año pasado sin poder ya más me operaron 2 veces. Resultado tendón peroneo corto roto logitudinalmente 5 cm (explicaba buena parte dl dolor en la zona) y nervio sural en ramificación calcanea aplastado.

    la mejoría después d la operación era evidente, pero se hizo más evidente q había ya un dolor superficial, en la piel q me impedía calzarme y ponerme calcetines, lo definían como alodinia y se iría con el tiempo.

    Me enviaron a Barcelona, a los doctores Jordi montero Homs, y Jordi Serra Ferrer, ambos confirmaron q la lesión dl nervio existía y que poco se podía hacer, me hizo gracia por que Jordi montero me referencio a tu blog.

    a día de hoy y reconociendo que he mejorado, q duermo sin dolor y que cuando estoy distraído la vida es más fácil, sigo sin poder trabajar ( es una decisión propia), y hacer muchas cosas q antes hacia, sobre todo por q siempre ando en chanclas o alpargatas para no sobre excitar la zona con alodinia.

    no parece haber solución al neuroma creado alredefor del nervio, estos especialistas creen q empeoraria si me operarán, y que quizás con el tiempo podría remitir sólo, aunq me han dicho que no creen q pase y quedarán secuelas pues el dolor ya es más un recuerdo que otra cosa, y eso no se olvida. Más de una vez, cuando el dolor era insoportable me decían q me aguantará y yo conseguí mejorar, por lo q realmente yo ya no confió en nadie.

    sigo un método propio de poco a poco ir exponiendome a las cosas q me gustaban, como el libro d moseley explicaba, pero reconozco q no lo llevo bien del todo, pues aunq noto mejoría, además d ser lenta no parece superar cosas como la alodinia y poderme calzar como dios manda.

    en fin ya he aprendido q buscar soluciones y tratamientos es perder el tiempo, q estamos aquí 4 días y q aunq estemos jodidos como todo en la vida, si t consigues abstraer un poco lo pasas mejor si más.

    Hay algo curioso q leí hace mucho en un d tus blogs y es verdad, quiero compartirlo con todos, y es q cuando pensamos q si el dolor disminuyera un 90 % estaríamos dispuestos a hacer más cosas y pasar página es mentira. Tu decías entonces “quiteme el dolor y me lo creeré” y luego decías “creaselo y el dolor se irá”. Pues en mi caso me lo he creído ya unas cuantas veces y al no funcionar ya no puedo creérmelo más (y mira q he mejorado). Supongo q la secuela neuropatica es la más molesta y la que más me toca el ánimo,por desgracia por q tiene ese carácter continuo d impredicibilidad, bueno tu ya me entiendes.

    para terminar si que quiero romper lanzas al favor d lo q aquí hacéis, este relato no quiero q sirva de ejemplo pues en este caso hay lesión nerviosa además d tendinosa diagnosticada casi 3 años tarde, lo q no hace falta ser un genio para entender q es una cagada. Os puedo asegurar a todos que mi cerebro, en la época d incertidumbre médica, de fisios malogrados, etc… Se encargó d memorizar patrones d amenaza (con mi estúpida ayuda) q a día d hoy aún duran y han empeorado este proceso muchísimo.

    os doy un consejo, no creáis q hay cosas malas, como el frío, el alcohol o cosas d esas, no relacioneis esa infinidad d chorradas con vuestro dolor, el frío será malo para unas cosas, el tabaco para otras, y el alcohol si abusas lo mismo, pero olvidaros d pensar q vuestro dolor depende d dietas o chorradas pues no es así, el dolor dependerá en casos normales d lo q tu quieras q dependas, y romper esas creencias os costará mucho luego. En mi caso por desgracia parece ser q la lesión nerviosa tiene entidad propia para doler d por si, y q lo único q puedo hacer es vivir para q sólo duela ella, y no amplificar esta mierda para que por los mecanismos q os explican en este blog se produzcan y encima me duela más.

    gracias x estar ahí a todos.

  9. manuel dijo:

    No quiero irme sin resumiros el ladrillo que he puesto antes, ahora q estamos en semana santa todos recordamos una frase bíblica famos, “darle a césar lo que es dl césar, y a dios lo que es de dios”. Pues aquí es un poco lo mismo, no relacioneis, que no os coman la cabeza con chorradas, de verdad, “darle al dolor lo que es suyo, y a vosotros lo que es vuestro”. No la cagueis como yo, por que aunq realmente tengáis un daño y os duela un poco, el hecho d tomar una actitud excesivamente proteccionista frente a ello, os conducirá a cada vez cerrar más el círculo de actividades “evaluativamente sin riesgo” y cuando queráis ir a encender la tele, o bajar abajo a tomar una caña, quizás no podrais pues eso alerte a vuestro cerebro y os dolera más… Un dolor molesto q no se soluciona se puede convertir en uno q os queráis quitar la vida. Aguantaros, seguir adelante, si os apetece operaros q tampoco es para tanto (siempre mirando q sea poco invasivo, a mi me resultó y mucho) y vereís como tiende a solucionarse

    último consejo, no habléis d ello, no lo recordeis y sobre todo no se lo expliqueis a nadie, no os van a entender más si lo han pasado.

    suerte

  10. FranLatorre dijo:

    Hola, antes de nada, me gustaría presentarme. Soy un fisioterapeuta y eterno estudiante, de los muchos que siguen el blog. Me he decido a escribir, porque el caso que Manuel describe a la perfección y al que agradezco allá compartido con todos nosotros, resuena en mi cabeza: recibir algunos estímulos pedagógicos, por un lado…algo terapia cognitivoconductual, por otro. Quizás algunos ejercicios de exposición gradual como propone el Prof. Lorimer. También podemos utilizar la distracción, etc… Esta claro que ha hecho todo lo que estaba en su mano y más pero ¿es suficiente?¿es el camino correcto?
    Sabemos todo esto, pero mis preguntas son:
    ¿Ofrecer a pacientes todo lo anterior en pequeñas monodosis será efectivo? ¿ o tal vez deberíamos presentar un diseño establecido y regulado?
    ¿Más información o más búsqueda y puesta en marcha, nos beneficia o genera más nocebo, al igual q la segunda opinión y sucesivos fracasos en cualquier patología?
    Y por último, toda esta información y conocimiento ¿como nos posiciona dentro del canon de paciente? Porqué si decido recuperarme utilizando por ejemplo las distracción, para no desencadenar las respuesta dolorosa en un momento dado. mi sistema se adelantará y me dirá que eso es un truco para engañarle, haciéndolo inefectivo. ( creo que este tema se trató en otra publicación pero me parecía que alguien podría recoger la pelota)

    Manuel, decirte q no desistas que ya sabes que es lo que quiere tu dolor dentro de este marco biopsicosocial, aún quedan cosas por hacer. Que estoy completamente de acuerdo contigo en tu reflexion final pero que los que no lo hemos vivido lo entedemos, o al menos yo. subrayo el resto: “último consejo, no habléis d ello, no lo recordeis y sobre todo no se lo expliqueis a nadie”. Como has nombrado la exposición gradual, me gustaría saber si has probado el recognise o la terapia en espejo y que resultados has obtenido.
    Y para finalizar quiero dar mi más sincera enhorabuena a los que hacéis posible este blog y agradecer vuestra generosidad desinteresada. En especial a D. Arturo Goicoechea.

  11. Manuel dijo:

    Hola Fran, pues poco te puedo contar más de lo que te he contado, más que nada por que aunque me está limitando mi vida yo ya no le concedo ni importancia ni quiero seguir tratamientos ni nada, por aquello de no reforzar la necesidad de curar un daño que aunque sé que existió, después de las operaciones está medianamente reparado. El tendón peroneo, no lo noto al 100% pero me conformo. lo operaron bien y estaba muy mal; lo de los nervios surales calcaneo no se qué, pues mira si hay un neuroma y es doloroso que le voy a hacer… No parece haber cura y la operación no me la recomendaron x ahora.

    Ya llegará el buen tiempo y podré salir en sandalias (no puedo ponerme calcetines ni zapatos…) a dar paseos más cómodo, lo asumo sin más.

    Lo de los espejos no sé ni lo que es, leí algo sobre ello pero nadie me ayudaba y lo descarté, en Madrid poco hay y además por desgracia creo más en mi que en nada externo ya, excepto q funcione como las operaciones.

    Mi única esperanza es que con la vida tranquila q llevo ahora y sin preocupaciones poco a poco vaya remitiendo este problema, pero no soy idiota y reconozco que lo veo improbable, no imposible, ya veremos.

    Un dato curioso, cuando estoy con gente y me divierto y no pienso mucho en ello más o menos estoy bien, y si me bebo alguna copilla ya ni te digo lo que mejoro!! Pero no puedo estar siempre así… por mi hígado más que nada…

    Gracias por todo

  12. FranLatorre: no hay duda de que aplicar los conceptos que defiende la nueva Neurofisiología del dolor no es una tarea fácil yobtendremos muchos fracasos. El hecho de que la práctica no sea exitosa no cambia la veracidad de lo que se explica. El profesional está obligado a conocer este universo conceptual y dar la oportunidad al paciente a beneficiarse de él. Las incertidumbres aparecen al concretar la estrategia. En cada caso habrá unos obstáculos distintos, a veces insuperables.

    Te recomiendo la lectura de esta entrada de Moseley:

    http://www.bodyinmind.org/teaching-people-about-pain-part-1/

    Saludos

  13. FranLatorre dijo:

    D. Arturo: es que son realmente todas esas cuestiones las que me abordan en mis momentos de reflexión acerca de los tratamientos. Proporcionamos información sobre anatomía, fisiología, desmitificación, contexto, significado, Intento analizar y observo que el interlocutor, en este caso los pacientes, la escuchan, se sorprenden, incluso muestran un gran interés, pero creo que no dejan de ser absorbidas como meras anécdotas, sin fijarlas con la importancia que de ellas se desprenden. En realidad creo que esto es muy importante, tanto más que exigir un compromiso por parte de ellos en su proceso de recuperación.
    Y sí, como profesionales de la salud debemos y tenemos que conocer este “universo conceptual” y permitir que el paciente se beneficie de él, aunque en muchos casos se nos mire como intrusos o como fantasiosos.
    Respecto a la lectura, me ha servido para refrescar todo lo que nos contó el Profesor Lorimer hace algo menos de un año en Alcalá. Aunque algunas cosas me cuesta asimilarlas, tengo tiempo para seguir estudiando. Muchas Muchas Gracias.
    Es un verdadero placer recibir ayuda de primera mano, gracias a Vd. y a su colabloggador@s.

    Manuel: creo que en tu lugar pareces tenerlo todo muy claro, y el que confíes en tú más que en nada externo, en parte, es culpa de los profesionales con los que nos encontramos en nuestra lucha por recuperarnos (incluso yo mismo me incluyo como parte de este colectivo). Las experiencias nefastas, los lastres que se nos generan (nociceptores) y las expectativas no alcanzadas. Y porque no decir, el dinero que no es que poca cosa en los tiempos que corren, nos posicionan en tu lugar. Muchas veces llega a desesperar y apenas deja que abandonemos el circulo de dolor.
    Desearte una total recuperación o que como mínimo se mitigue ese sistema de alarma que no quiero ni nombrar siguiendo tu consejo.

    Un saludo para todos.

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