arturo goicoechea

– Yo sólo sé que me duele.

A menudo los pacientes con dolor sólo saben que en su conciencia aparece el sentimiento doloroso, un sentimiento que todos conocemos, por haberlo padecido en alguna ocasión.

Aquí y ahora, al hacer esto o lo otro.

La función del profesional no es la de confirmar o refutar ese dolor sino la de desvelar un proceso que lo explique.

No siempre es así:

– No puede dolerle. No tiene usted nada

o…

– Tendría que dolerle. Tiene usted una artrosis de caballo.

El profesional no puede certificar si ese dolor es real o no, es decir, si quien lo padece miente o dice la verdad.

Lo que le corresponde es descartar un proceso que justifique y explique, biológicamente, ese dolor relatado por el único testigo, el paciente.

– Sólo yo soy quien sabe lo que me duele.

Sin embargo el paciente debe incluir otra certeza, la de conocer el proceso que genera ese dolor, privado.

Aquí surgen los problemas.

– No es normal que duela. Tiene que haber algo anormal que genera el dolor… donde y cuando duele.

No necesariamente.

Puede haber dolor cuando y donde no hay nada alterado y puede no haberlo cuando y donde sí sucede algo anormal.

Profesionales y pacientes están instruidos en construir y admitir “certezas”, más o menos fundadas.

– Me duele “la columna”. Tengo la certeza de que no es normal.

– Tiene usted dos hernias y mucha artrosis. Con toda certeza el dolor se genera en esa columna tan degenerada. Los pesos, las malas posturas, la escasa musculación…

Hay “certezas” del profesional que son asumidas por el paciente sin resistencia.

Las certezas son necesarias y , aunque sean falsas, son útiles.

– Por fin sé lo que tengo.

El paciente complementa la certeza del dolor con la ratificación del profesional y la certeza añadida de que tiene mal la columna.

Existen también las falsas certezas de la etiqueta:

– Tiene usted migraña…, fibromialgia

Por fin se dispone de las certezas necesarias. El dolor es cierto y paciente y profesional tienen la certeza de que la etiqueta lo explica todo, aunque, realmente no explique nada.

El proceso de dar carta de certeza  es delicado y peligroso.

No hay nada peo que obrar desde una certeza falsa o, al menos, cuestionable o matizable.

En el dolor, sólo disponemos de la certeza de lo relatado por el paciente y de las certezas que el conocimiento profesional nos provee:

– Si le duele la zona lumbar podemos tener la certeza de que su organismo evalúa amenaza consumada, inminente o imaginada (probabilística, anticipada) de daño, con muerte de células competentes. Vamos a ver si existe esa condición amenazante.

La historia, la exploración y las pruebas complementarias dictaminarán la probabilidad de que, realmente, se dé esa condición amenazante, consumada o inminente.

– No tiene usted ninguna condición que ponga en peligro la integridad de los tejidos de la zona lumbar. Puede y debe moverse sin miedo.

No siempre el paciente convence al profesional de que, realmente, siente mucho dolor y no siempre el profesional convence al paciente de que donde siente ese intenso dolor no hay ningún proceso que lo explique y justifique, biológicamente.

El problema del dolor no explicado ni justificado es un problema de certezas.

A veces lo que se da como cierto no lo es y lo que sabemos que puede presentarse como una certeza no se admite como tal.

Apremia un consenso sobre certezas.

Apremia eliminar el lábel de cierto a lo que no lo es y divulgar las certezas actuales sobre el dolor.

El dolor es siempre cierto si no hay voluntad de mentir-

– Sólo yo sé lo que me duele

El dolor siempre es el resultado de un proceso evaluativo.

El proceso evaluativo del organismo puede ser erróneo.

La atribución de origen a etiquetas diversas de éxito no es una certeza fiable.

Las consecuencias de dar por cierto algo que no lo es pueden ser dramáticas.

Es otra certeza.

Llegado Septiembre toca sacudirse la pereza veraniega y reanudar las actividades con nuevos propósitos.

La primera actividad prevista es un curso de “Dolor y movimiento” que impartiremos Maite Goicoechea, María Jiménez (ambas fisioterapeutas) y un servidor en el centro MEB de Pozuelo.

Me corresponderá dar las bases teóricas y Maite y María se encargarán de aportar su experiencia en la puesta en práctica de la teoría.

El curso se desarrolla en el MEB, una clínica-chalet, con piscina, barbacoa y otras prestaciones de aire libre.

Habrá música. Llevaré el piano y quien así lo decida podrá conocer mis torpezas y habilidades musicales como cantautor de los 70, después de disfrutar de una buena barbacoa.

Creo que quedan pocas plazas libres pero si hay overbooking haremos otra edición, mejorada.

En Octubre o Noviembre convocaremos también cursos para pacientes de migraña, en Vitoria (tfno 696541479) y Madrid (tfno 661 88 22 08).

Siempre uno espera que, por fin, se produzcan los cambios que deben producirse y que este curso los nuevos paradigmas germinen y se extiendan para que el sombrío mundo del dolor no justificado biológicamente encuentre el marco teórico-práctico que necesita con urgencia.

Soy de atural pesimista y me temo que todo seguirá como hasta ahora pero seguimos en la brecha con nuestras propuestas.

Como se desean los músicos antes de salir a escena:

¡Mucha mierda¡

Siempre me ha interesado conocer el relato del dolor y respetarlo.

Sigo pensando que la historia, el relato dirigido del paciente es la base de la práctica clínica. El dolor sólo lo conoce quien lo padece y al tratarse de una experiencia privada, subjetiva, si queremos saber algo sobre él debemos hacer todas las preguntas pertinentes (dónde, cuándo, cuánto, en qué circunstancia duele más o menos, qué expectativas genera) y aceptar las respuestas.

Las respuestas contienen mucha información sobre el proceso que subyace en la génesis del sentimiento doloroso.

Hay dolores que por arte de magia desaparecen. No permiten sacar más conclusión que la de exigir un proceso potencialmente evanescente.

A veces con un placebo; a veces con una información.

Hay otros que aparecen. A veces con un nocebo; a veces con una información.

Algo potencialmente fluctuante subyace en la red.

– El dolor iba a más. Intenté controlarlo mentalmente. “No sucede nada; es un error de mi cerebro; voy a centrarme en lo que estaba haciendo”. Al final tuve que tomar el calmante. Sorprendentemente, el dolor se esfumó en unos pocos minutos, antes de que la química se tomara el tiempo necesario.

Una paciente con dolor menstrual intenso acudió a la consulta del Ginecólogo. Tras la información de que era todo normal, el dolor ya no estaba al salir a la calle.

El dolor puede no aparecer también en situaciones de daño intenso.

En un infarto de miocardio un placebo puede eliminarlo. El infarto seguirá su curso.

En una lesión traumática severa puede no haber dolor.

En ausencia de daño el dolor puede hacerse insufrible y no ceder por más morfina que apliquemos.

Hay dolores sorprendentemente remisos a desaparecer y otros sorprendentemente sumisos a cualquier intervención profesional, aunque sólo sea informativa.

El dolor expresa un estado evaluativo de amenaza física, vigente en la red neuronal, no el estado de los tejidos de la zona doliente.

Los estados evaluativos pueden construirse y disolverse con velocidad variable. Aparecen y desaparecen aquí o allá, ahora, luego o nunca.

El organismo construye miedos y comete errores de evaluación. Se crean bucles de retroalimentación a veces instantáneos, como una tormenta de verano. Otras veces el dolor es sordo, como un día nublado y con llovizna.

La cabeza se despeja y sale el sol.

La función evaluativa es como la meteorología. Impredecible. Desde la conciencia podemos modificar algunos componentes, utilizando el conocimiento, la imaginación, gestionando la atención y la conducta. Otras veces la expectativa manda y el error hace su trabajo, quitando o poniendo el dolor cuando no debe.

Con la intervención pedagógica muchos pacientes refieren mejorías “milagrosas”, increíbles. Así, sin hacer nada. Sólo hablando (eso sí, durante varias horas).

– Me despierta del dolor. Me digo: déjame, que tengo sueño. Me doy la vuelta y sigo durmiendo. Me despierto sin dolor. Antes me habría levantado, tomado el calmante y habría seguido con dolor todo el día.

La intervención profesional debe centrarse en la función evaluativa. Si es correcta,es decir, si hay daño que justifica biológicamente (no culturalmente) el dolor, se debe atender a la reparación del daño. Si no lo es, si no hay daño, debe centrarse en deshacer el error evaluativo, sin engaño.

El dolor es extraño. No lo comprendemos muchas veces. Sólo podremos hacerlo si nos centramos en el proceso evaluativo, en el aprendizaje, en la dependencia cultural.

El dolor puede ser evanescente porque el estado evaluativo también puede serlo.