Usted qué se cree

De lo que se cree se cría y de lo que se cría se cree.

Lo que creemos está influido por la realidad y por lo que opinamos de ella.

El dolor es sensible a las expectativas y creencias. Realmente expresa lo que en cada momento, lugar y circunstancia el cerebro teme, unas veces con razón (con una realidad de daño consumado o inminente) y otras sin ella (sin ninguna probabilidad razonable de que se produzca daño inmediato).

El ciudadano tiene más dolor del que debiera porque cree cosas increíbles sobre su organismo.

– ¿Por qué cree usted que le duele?

Sería la pregunta más pertinente sobre dolor, una vez descartado el daño que lo explica y justifica.

Otra pregunta oportuna sería:

– ¿Por qué cree usted que cree lo que cree?

La pregunta debiera implicar al profesional.

– ¿Por qué cree usted que (su paciente) cree lo que cree?

Podemos llegar a un consenso sobre la importancia de las creencias. Muchos reconocen su poder pero se sigue sin hacer nada contra ellas… o peor: se sigue alimentándolas.

– Bien. Tenemos ahí un conjunto de creencias. Sabemos que muchas son falsas. No sólo eso. Sabemos que generan dolor y lo cronifican. ¿Qué hacemos? ¿Qué estamos haciendo?

La Tecnología nos permite hoy en día localizar áreas de la red neuronal responsables de que nos duela. Conocemos la ubicación de los zulos del dolor inútil, improductivo, pero no hacemos nada por desactivarlos.

– Yo creo que tiene usted una columna degenerada. Por eso le duele.

– Eso creo yo también.

Falso.

– Creo que he heredado la migraña de mi madre.

También falso.

La Biología es un sistema complejo. En los sistemas complejos no valen las explicaciones simplistas, el centrar la responsabilidad en uno de sus componentes.

Las creencias son estados de conectividad asentados que funcionan como soporte de las decisiones del sistema.

Las creencias se construyen, se aprenden, de modo más pasivo del que suponemos y con menos fundamento de ajuste a la realidad de lo que parece.

– Me duele la columna, luego el origen está en la columna.

– Tiene usted artrosis en la columna, luego el dolor lo origina la artrosis.

Creencia compartida. Complicidad. Sanción profesional. Refuerzo social en la cola de la pescadería:

– Ando con “la columna”. Me ha dicho el médico que tengo una artrosis de caballo.

Las creencias andan libres, libertinas.

El cerebro las necesita. Cualquiera puede valer si alimenta el miedo al daño y la ilusión de poder controlar la realidad, aunque sea sólo en un futuro que siempre se promete pero nunca llega.

– Investigadores de la Universidad X descubren una molécula, el GNVTSXUT478, responsable del dolor.

Las creencias meten miedo infundado y prometen otra vida también infundada.

¿Por qué creamos esas creencias y no otras, las contrarias?

¿Por qué las alimentamos sabiendo que  deben disolverse?

¿Por qué quien las padece las bendice?

¿Por qué cuando se las señala como responsables el creyente se revuelve?

– No se meta usted con mis creencias.

– El cerebro…

– Déjeme en paz con lo que creo (temo).

– Usted perdone…

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Abusos

– No espere. Tome el calmante tan pronto como note dolor.

Un dispositivo de monitorización conectado al móvil permite detectar el inicio de la crisis de migraña 40 minutos antes de que empiece el dolor y poder abortarla así con el calmante ultraprecoz… (De la prensa reciente…)

Hay que ganar la batalla al tiempo. Diagnóstico y tratamiento precoz, como en las infecciones.

– Seguí sus consejos y tomé el calmante precozmente. El calmante ya no me hace nada. El dolor lo tengo a diario.

– Ha abusado usted de los calmantes.

Dicen los neurólogos que el uso de calmantes sin control en el dolor de cabeza genera un tipo especifico de dolor de cabeza: el dolor de cabeza por abuso de calmantes para el dolor de cabeza. Desconozco si existe ese problema en otra ubicación: lumbalgia por abuso de ibuprofenos para la lumbalgia, por ejemplo.

Hay, al parecer, dos tipos de calmantes: el que uno toma por prescripción médica: el ibuprofeno prescrito y recomendado en utilización precoz y el que se lleva en el bolso para cumplir con el mandato de la toma precoz. No tengo claro cuál es la diferencia. Los dos son ibuprofeno. Los dos están recomendados. Los dos deben tomarse al primer síntoma. Sin embargo uno alivia y el otro induce una espiral diabólica que aboca a la cronificación, al dolor por abuso.

Los profesionales adoramos la etiqueta, la palabra que cortocircuita los problemas.

Con una etiqueta a mano nos quitamos de encima todas las cuestiones, oportunas pero incómodas.

– Tiene usted “dolor crónico”. Por eso le duele. Es una enfermedad.

– Lo suyo es “cefalea por abuso de analgésicos”.

En los cursos explicamos el sistema de recompensa, el nocebo-antinocebo, la acción real de los calmantes, la estructura fóbico-adictiva y otras muchas cuestiones pertinentes para comprender e instalarse en el complejo mundo del dolor.

No damos ningún consejo sobre uso de calmantes. Muchos de los alumnos ya han renunciado a ellos porque han comprobado su ineficacia y temen sus efectos tóxicos. Otros los siguen tomando por miedo al dolor.

La mayoría del alumnado se concede la oportunidad de aplicar lo aprendido y gestiona las crisis de un modo radicalmente distinto al que los neurólogos predican. No evitan los desencadenantes, no toman calmantes precozmente, interiorizan la convicción de error cerebral e intentan desviar la atención hacia la tarea que les interesa y que el cerebro pretende truncar.

La estrategia produce resultados variables. Globalmente hay menos dolor y menos consumo de fármacos y se recupera la pequeña golfería de la cháchara social.

Bastantes alumnos descubren que la crisis con y sin calmantes es igual. La decisión es clara: no tomarlos.

Otros comprueban que la crisis cede sin calmantes, a veces de modo sorprendente.

Algunos ceden a la tortura del dolor y toman el calmante, con efectos ocasionalmente sorprendentes: por ejemplo que el dolor cede milagrosamente en unos pocos minutos, demasiado pocos…

La crisis es la consecuencia de un estado de conectividad en el complejo tinglado evaluativo cerebral que contempla la amenaza en la cabeza. Ese estado evaluativo contiene la exigencia conductual del calmante en unos casos y el dolor no amaina hasta que se cumple con lo exigido. En otros no se contempla ninguna salida y el dolor sigue proyectado en la conciencia con el punto rojo de lo inexplicado, buscando no se sabe qué solución, una vez se han agotado todas las oficiales y alternativas.

En la “cefalea por abuso de analgésicos” no se hace ninguna referencia al sistema de recompensa ni al peligro que contiene el consejo del uso precoz del calmante. Es el paciente el que inclina la balanza en su contra al tirar de calmante cuando el dolor asoma. Puede que también tenga sobrepeso como factor coadyuvante, por tirar también precozmente del bocado cuando las ganas de comer tientan.

La epidemia del dolor inexplicado y descontrolado se fortalece.

Sólo con etiquetas y el recurso al diagnóstico y tratamiento precoz no vamos a ninguna parte.

Quizás a la cronificación, al dolor por desconocimiento de su trama neuronal.

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Luz para el dolor

Por fin aparece la luz en el mundo tenebroso del dolor.

La fotofarmacología es una nueva y prometedora tecnología que permite disponer de fármacos inactivados que se vuelven activos sólo cuando y donde se les aplica una determinada luz.

¿Duele aquí y ahora? pues aquí y ahora me enchufo la linterna y el fotofármaco que previamente habré tomado sólo será activo cuando y donde aplique la luz.

Disponemos de un fármaco (raseglurant), un antagonista de un tipo de receptor metabotrópico de glutamato, es decir, una molécula que “modula” la respuesta neuronal al glutamato, un aminoácido excitador implicado en todos los procesos de transmisión de señales en la red neuronal.

Dan a entender los investigadores que el dolor se produce allá donde se siente y que las neuronas lo codifican en unas señales eléctricas que viajan hasta el cerebro, haciéndose allí consciente.

El glutamato sería el neurotransmisor necesario para que estas “señales de dolor” llegaran hasta el cerebro pero ese glutamato no se libera en las zonas dolientes sino en las conexiones centrales por lo que no tiene sentido aplicarla allá donde sentimos dolor.

Por pura lógica, lo que procede es bloquear la liberación y transmisión de esas señales. Podríamos bloquear el glutamato. Demasiado peligroso. Necesitamos glutamato para que fluya la información por la red neuronal. Algo más suave: podríamos “modular” su acción, bloquear un poco la transmisión. También resultaría peligroso. No se puede jugar con estas, con el café para todos.

Lo ideal sería modular sólo el momento y lugar en el que interesa poner trabas a la transmisión de las señales de dolor. El fármaco a oscuras es inactivo y, por tanto, inofensivo. Sólo si le enchufamos la luz se modifica y se activa allí donde enfoquemos la linterna. De este modo evitamos los efectos secundarios, salvo los locales, pero limitados al tiempo en el que reciben la luz.

 Hay un problema: el dolor no se produce donde lo sentimos, por más que lo parezca.

La fábrica de todo dolor está en el cerebro, en la denominada “neuromatriz del dolor”, un conjunto de áreas que procesan la información disponible sobre amenazas consumadas, inminentes o imaginadas de daño y que, en función de su conectividad cambiante, es decir, de la 1) liberación, entre otros transmisores, de glutamato,  2) de la modulación que opere sobre su efecto en la extensa red de conexiones de la neuromatriz y 3) de lo que suceda con otros neurotransmisores inhibidores hará que emerja en la conciencia la percepción compleja del dolor.

Supongamos que el usuario padece dolor en una rodilla. Enfoca la linterna. ¿Dónde? No se precisa. Menos dolor. Apaga la linterna. Asunto zanjado.

Puede ser. Placebo aparte, la luz ha bloqueado parte de las señales de un supuesto daño en la rodilla. Menos dolor y así podemos movernos… dañando más la rodilla.

Sin embargo no todos los dolores informan de daño. Muchas veces lo que hay es sólo predicción errónea cerebral sobre daño potencial; miedo injustificado. No hay señales de daño que bloquear donde duele.

¿Dónde proyectamos luz? No a la rodilla pues no hay problema. ¿Al cerebro, sobre las diversas áreas de la neuromatriz? ¿Sobre las conexiones del miedo, de las expectativas, de las creencias?

¿Qué hacemos con el dolor generalizado? ¿Qué con la migraña?

Vienen nuevos tiempos. Farmacología a la carta. Podemos silenciar moléculas con anticuerpos o activarlas con la luz.

Con toda seguridad los avances tecnológicos aportarán beneficios en el futuro.

La Tecnología también nos ha permitido avanzar en el conocimiento de la compleja trama de la actividad neuronal, responsable entre otras cosas y gracias al glutamato y su modulación con receptores metabotrópicos, de la aparición en la conciencia de la percepción de dolor.

Necesitamos más luz para comprender el proceso.

Disponemos de la suficiente para iluminar los nuevos paradigmas del dolor.

Aplicando luz a los receptores metabotrópicos de glutamato sólo se aporta oscuridad, más de la que ya hay.

Más luz. Más taquígrafos.

Más información.

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Una consulta plausible

– Tengo dolor

– ¿Dónde; cómo qué; cuánto; cuándo; qué lo agrava; qué lo alivia; es un dolor nuevo?; ha notado algún síntoma más; pérdida de fuerza; hormigueos …; qué piensa del dolor; le han visitado otros médicos; qué le han dicho?

– Siéntese en la camilla. Voy a explorarle.

– La exploración es normal. No hay ningún aspecto de los síntomas que preocupe. Creo que no tiene usted nada anormal. Procure hacer vida normal y no prestar atención al dolor. No es necesario hacer pruebas.

– De acuerdo, doctor. Supongo que mi cerebro anda preocupado, con exceso de vigilancia

– Es lo más probable.

El profesional y el ciudadano saben que el cerebro existe y que en ocasiones trabaja en modo alarmista, generando dolor sin que haya ninguna situación anómala. Ya se sabe: el organismo está vigilado, evaluado y protegido por el sistema neuroinmune y puede cometer errores. El dolor emerge en la conciencia siempre como resultado del estado evaluativo de ese momento. Si duele, el sistema evalúa amenaza, a veces con motivo y otras, sin él. La consulta al profesional permite establecer con seguridad razonable si la evaluación neuroinmune de amenaza está justificada o no. No hay que hacer pruebas complementarias. No hay por qué prescribir terapias.

– Váyase tranquilo. Ante cualquier novedad o si persiste el dolor, vuelva a la consulta.

Es una consulta plausible pero poco probable.

En las consultas habituales faltan preguntas y una exploración mínima básica. El cerebro y su función evaluativa no está considerado por el profesional ni por el ciudadano. Si no hay sospecha de patología se echa la culpa a cualquier cosa y se prescriben calmantes y se dan consejos que no tienen demasiado fundamento.

– ¿No me van a mirar por el escaner?

– Se lo pido para su tranquilidad (y la mía)

Las guías de buena práctica médica recomiendan no pedir pruebas innecesarias.

– Tiene usted artrosis, dos hernias discales… Tome estos antinflamatorios. Le mando a rehabilitación.

Escuela de espalda, ejercicios, masajes, estiramientos… Quizás dietas…

El cerebro se va de rositas. Reforzará el modo alarmista con la información, presionando al individuo hacia una conducta que minimice la incertidumbre. Si la columna es vulnerable y está degenerada, los músculos flojos, el usuario se sienta como le da la gana y hace cosas que no debiera, no sorprende que aparezca el dolor, confirmando (sesgo de confirmación) lo que se temía: la actividad es peligrosa. Por eso duele. Hay que proteger.

Antes de ayer dimos una charleta informativa mi hija fisio y yo a un grupo de ciudadanos. “Creencias y mitos sobre el dolor. El dolor desde la Pedagogía en Neurobiología”

Una vez más se escenificó el abismo que separa a lo que el profesional dice y el ciudadano cree y lo que nosotros proponemos.

Lo plausible contra lo habitual. Todavía somos minoría silenciosa.

Ayer tuve una reunión con el Servicio de Salud Pública del ayuntamiento de Vitoria para promover charlas de divulgación en la ciudadanía. Buena acogida y disposición.

Urge la alfabetización en Biología del sistema defensivo neuroinmune, sus excesos y las consecuencias que se derivan; la importancia del aprendizaje; la necesidad de promover campañas de divulgación.

– Vengo del médico. Me ha dicho que el dolor tiene toda la pinta de ser por exceso de vigilancia de mi cerebro. Me he quedado tranquila. Ya no me duele.

– Ya te dije. El cerebro se pasa el día planteándose las opciones más catastrofistas. Está instruído así.

No es una conversación que pueda darse entre ciudadanos normalizados.

La propuesta del cerebro alarmista culturizado, domesticado, sigue siendo extraña, revolucionaria.

Vicente sigue yendo a donde va la gente…

 

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Emocionante racionalidad

Antes de ayer tuvimos la revisión de los alumnos de la 21ª edición del curso de migraña.

De los diez alumnos acudieron siete.

Salvo en un caso (“he perdido el tiempo y el dinero”), los otros seis estaban muy satisfechos con la experiencia.

En conjunto los días de dolor han pasado de 176 a 99.

La intensidad media, de 7,1 a 5,8.

El consumo de calmantes, de 182 a 101.

Previsiblemente, el resultado mejorará tras la revisión.

Como sucede en otras ediciones, los alumnos han normalizado, en general, la vida social. Han plantado cara al miedo, a la evitación, y han cambiado el cuarto oscuro por las cenas y chupitos.

Es habitual en las reflexiones sobre dolor, en ausencia de daño que lo explique y justifique, la referencia a la importancia de las emociones.

Si duele y no hay daño se insiste en la importancia de gestionar “lo emocional”, ese espacio soterrado que palpita insensible a la razón.

En los cursos no manejamos las emociones. Nos limitamos a explicar conceptos de biología neuronal.

Sin embargo el dolor es la expresión de más calado evolutivo de la emoción: el miedo a la muerte celular (necrosis).

Cuando se habla de emociones se supone que nos referimos al individuo, a la persona, y no a su soporte físico. En mi opinión cuando hablamos de dolor, la reflexión de lo emocional debe dirigirse al organismo, a la incertidumbre física de los tejidos y no a los problemas del individuo en su interacción social.

El dolor expresa el miedo, la emoción de la muerte física de los tejidos.

Si ese miedo injustificado aparece en la conciencia en forma de dolor, lo que debe hacerse es trabajar el error emocional evaluativo que lo genera. El cerebro no debiera dejarse llevar de la emoción del miedo pues no sucede ni va a suceder nada.

Los alumnos están desconcertados y desesperanzados. Les han dicho que padecen una enfermedad misteriosa, incurable, que deben identificar y evitar una lista extensa de hábitos y costumbres. No han oído hablar de neuronas ni sospechan que el organismo está regido por un cerebro domesticado en el miedo a demasiadas cosas, en la convicción de vulnerabilidad.

No veo la justificación de gestionar las emociones del alumnado, dejando de lado la tarea fundamental de ayudar a comprender el proceso desde la biología.

Una vez cumplido el trabajo pedagógico, será el propio alumno quien evalúe su universo emocional y solicitará, si así lo considera oportuno, ayuda psicológica.

Dedicar doce horas en el curso a explicar la trama biológica del dolor es la acción más empática que podemos y debemos acometer.

El conocimiento es emocionante en sí. El sentir que uno dispone de una herramienta racional de control de los desvaríos emocionales de su organismo produce sentimientos positivos, alegría, sosiego, libertad, esperanza.

Las emociones se construyen, están sometidas al aprendizaje, y se disparan con más o menos racionalidad.

Cuando no hay ningún indicio de racionalidad en las decisiones del organismo, lo que corresponde es disolver el miedo irracional con el conocimiento.

Está bien la compasión, el consuelo, la empatía. El dolorido las agradece pero es más emocionante el apoyo racional, pedagógico.

Una vez más, nos hemos emocionado en la revisión.

Gracias a la racionalidad.

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Emergencia

 

En los sistemas complejos, aquellos en los que sus componentes individuales están fuertemente integrados, de tal manera que cualquier variación en uno de ellos afecta a la totalidad del sistema de modo impredecible, aparecen (emergen) en un momento de su evolución propiedades o capacidades nuevas, ligadas a la evolución en el tiempo del sistema.

Por ejemplo, de la materia emergió la vida; de la vida, las células; de las células y su interacción compleja, los organismos pluricelulares; de los organismos pluricelulares, las sociedades; de las sociedades, la cultura; de la cultura, el mundo actual.

Homo sapiens (m.n.t.) contiene  en su modus vivendi  actual varias emergencias integradas de modo complejo. La más característica podría ser su mente, una emergencia inicial que interactuó en el tiempo y el espacio con otras mentes y el entorno, dando lugar a la cultura, otra emergencia madre que alumbró sucesivas herramientas emergentes como el lenguaje, la imprenta, internet… y las ciudades físicas y virtuales (redes sociales).

La cultura ha generado emergencias que nos afectan en todos los ámbitos.

El organismo no puede sustraerse al impacto de esas emergencias que forman parte de nuestro hábitat.

Para algunos existen enfermedades emergentes, patologías misteriosas que no pueden ser explicadas por los modelos actuales, y que serían la consecuencia emergente de factores ocultos tóxicos, infecciosos, alimentarios, emocionales, con los que un aturdido organismo tendría que lidiar, abocado al fracaso sistémico.

Sin negar la existencia de todos estos componentes modernos del entorno y su posible capacidad de generar patología, por sobrepasar la capacidad del organismo de digerir y metabolizar toda esa carga psicofísica estresante, creo que debe incluirse tambien en ese entorno potencialmente patologizante a la propia cultura, la información.

El organismo debe metabolizar y procesar también la información. A través de la imaginación (otra propiedad emergente del cerebro humano) deberá gestionar su salud física y social, atendiendo los requerimientos del organismo real y del imaginado.

Puede que tengamos un problema con la agresión cotidiana de lo que comemos y respiramos, con los estreses psicosociales que nos abruman, con el desánimo de bregar sin éxito con el día a día. Pero, pienso que lo que imaginamos puede imponer una carga infinitamente más poderosa, mortificadora e invalidante.

Puede que la cultura haya potenciado extraordinariamente el miedo a la residencia en un organismo supuestamente vulnerable, sobrecargado y desquiciado por el entorno y puede que ese organismo no esté tan enfermo como lo suponemos sino que la patología resida en las expectativas y creencias que la información sobre el organismo y entorno genera.

No hay duda sobre la necesidad de controlar y minimizar la toxicidad y agresividad psicosocial del entorno sapiens  pero esa preocupación debe extenderse también a la propia información.

El dolor y otros padecimientos, en ausencia de una patología que los explique y justifique, es una emergencia, en el sentido epidemiológico y en el de las propiedades de los sistemas complejos.

Para unos, es una enfermedad emergente, pendiente de ser desvelada.

Para otros, entre los que me incluyo, debe considerarse, al menos como una hipótesis, la explicación alternativa: la patología puede residir también en los contenidos informativos de la cultura.

En cualquier caso, estamos ante una emergencia.

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Anarquía

 

La red neuronal es una compleja red de capas de procesamiento de datos.

Los sentidos externos e internos detectan las variables de la realidad y las codifican en un flujo ascendente continuo de señales electroquímicas que conecta con centros que contienen respuestas potenciales motoras, vegetativas, emocionales, cognitivas y perceptivas.

El dolor es una respuesta perceptiva de alto nivel. Como toda percepción, resulta de la activación conjunta de diversas áreas cerebrales.

El cerebro no espera la información sensorial ascendente para generar percepciones. No es un mandado que selecciona respuestas a los estímulos. Procesa su propio mundo predictivo, anticipándose a lo que los sentidos informan.

En realidad no existe una autoridad en lo alto, en lo bajo, ni en el intermedio. Manda la integración de todas las propuestas, en función de lo que sucede en cada momento y de lo que se opina por las altas esferas, según las circunstancias.

Si existiera una jerarquía con mando en plaza, las cosas no irían bien. Si el poder residiera en los sentidos, en la realidad de cada instante, habríamos perecido por falta de pre-visión. El mando en poder de la información sensorial  procuraría una interpretación de la realidad, incierta, con muchos errores. Es importante lo que los sentidos señalan pero hay que rellenar huecos y resolver ambigüedades antes de que el león se nos eche encima.

Si el cerebro tomara el mando y despreciara la información sensorial recibiríamos en la conciencia un mundo ilusorio, onírico, desconectado de la realidad. La alucinación impondría su ley.

En cada instante, momento y circunstancia la autoridad va y viene, de abajo-arriba y de arriba-abajo. A veces se forman bucles de retroalimentación positiva que refuerzan la información de un nivel, amplificando la señal en su origen o en el camino hacia arriba o abajo.

El dolor surge y se desvanece, aprieta y afloja, en función de los vaivenes que impone la falta de una sede fija de gobierno, de una jerarquía institucionalizada.

Cuando se produce un evento de daño es bueno que la información de los sensores de nocividad imponga su peso, siempre que las circunstancias lo permitan y no haya que salir pitando, a pesar de las heridas.

Cuando no sucede nada nocivo estaría bien que las áreas superiores de procesamiento se dedicaran a extraer información de los datos e instrucciones recibidas en el pasado, buscando conocimiento abstracto, general, con vistas a modificar aquellas conductas que pudieran resultar lesivas a medio y largo plazo.

Sin embargo la especulación, el vagabundeo mental debiera estar contenido por el silencio informativo de los sensores. Si nada sucede, el universo imaginativo no debiera imponer la ley de sus miedos especulativos o de sus adoctrinamientos.

Desgraciadamente, la cultura genera excesos de autoridad. La jerarquía se instaura en las alturas y se imponen tiempos de dictadura de lo imaginado. El dolor ya no informa de lo que sucede sino de lo que pudiera suceder y quien lo padece habita el mundo imaginado (temido), con la misma carga de sufrimiento e invalidez que generaría una lesión o enfermedad actual, real.

Alguien ha dicho que la percepción es una alucinación controlada por los sentidos y que la alucinación es una percepción no controlada por ellos.

En la migraña, fibromialgia, dolor crónico, se ha perdido el control fisiológico y deseable de la anarquía neuronal.

En su lugar se ha hecho con el poder la jerarquía del mundo imaginado.

Paradójicamente, los padecientes de este régimen jerarquizado, tienen la convicción de que el problema está en los tejidos, en los músculos, articulaciones, huesos, vasos…, tal es el poder de la percepción de presentar en la conciencia la ficción como realidad.

La anarquía es un régimen complicado. Productivo, liberador, pero difícil de controlar, sobre todo si la cultura dispone de más poder que el que le corresponde.

– Me duele mucho, doctor.

– Está usted sano. El problema está en el cerebro. Manda demasiado. Necesita una revolución para acabar con su poder.

– ¿Me puede indicar dónde queda el Servicio de atención al paciente?

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Diagnóstico y terapia diferencial

Dado un síntoma, ¿cuál es el origen, la causa?

Dado un dolor, por ejemplo, de cabeza, ¿cuál es la causa?

Dado ese dolor y esa causa, ¿cuál es la terapia con eficacia más probable?

A este proceso se le conoce como diagnóstico (y terapia) diferencial. Entre un abanico de posibilidades, de probabilidad variable, debemos quedarnos con una. Podemos ayudarnos de la concurrencia o ausencia de otros síntomas, de los datos de la exploración, de pruebas complementarias…

Según vamos disponiendo de datos nuevos vamos acotando el conjunto de causas posibles. Si todos los datos de exploración y complementarios (Scanner, Resonancia, análisis…) son normales, podemos afirmar con seguridad razonable que no hay nada “orgánico”.

Dentro del apartado del dolor sin origen “orgánico” (traumatismos, tumores, infecciones…) aún tendremos que afinar la causa probable, entre un amplio abanico de ofertas.

– Es todo normal.

– Entonces, ¿por qué duele?

– Puede haber muchas causas. ¿No ha descubierto un desencadenante? Hay más de 100 descritos…

Puede que tengamos un sospechoso: el chocolate, el estrés, la menstruación, los cambios de tiempo, el fin de semana… hasta más de cien (según los neurólogos).

Si parece existir una correlación entre probar un poco de vino y aparecer la tormenta migrañosa, la causa parece evidente.

– Es el vino. Basta que tome un dedito para que, matemáticamente, tenga una crisis.

Post hoc, ergo propter hoc, decían los clásicos: después de, luego a causa de.

En realidad es una falacia: no es un argumento necesariamente válido. No hay que dejarse atrapar por la apariencia de causa. Sólo es una correlación, potencialmente engañosa.

Para muchos el dar con el desencadenante cierra el proceso del diagnóstico diferencial.

– Era la ternera. Me hicieron un estudio alimentario y lo descubrieron. No como ternera y así no tengo crisis. Muerto el perro, se acabó la rabia.

La estrategia de dar con el desencadenante para evitarlo puede fallar, bien porque el supuesto desencadenante no es evitable (estrés, cambios hormonales, finde, cambio de tiempo…) o porque no hemos dado con ninguno.

El profesional puede ayudarmos a aclarar la cuestión:

– Es una migraña.

No hay que hacerse ilusiones. Migraña sólo es un nombre.

– ¿Cuál es el origen de la migraña?

Para unos estará en los genes, para otros en la vista, o en la dentadura, o en los senos paranasales, los músculos contraídos…

Puede que de la sugerencia diagnóstica surja una terapia aparentemente exitosa.

– Era de la vista. Me pusieron gafas y no he vuelto a tener crisis…

Puede que todo siga igual, o peor.

– No sabemos el origen de la migraña. Tendrá que aceptar su condición.

Si el proceso de dar con el diagnóstico sólo ofrece una etiqueta (“migraña”), se pasa al siguiente paso: dar con la terapia adecuada: la terapia diferencial:

– Tome este tratamiento preventivo y estos calmantes.

– Sigo igual.

– A ver: pruebe estos otros…

El fracaso de todas las ofertas no cierra el proceso de búsqueda. Aparece el mundo alternativo, novedoso, con un amplio surtido de ofertas de explicación y solución.

A veces “funciona” y otras no.

El cerebro es un órgano indagador. Busca la mejor explicación posible a los datos que le llegan de los sensores internos y externos. Intenta utilizar los datos para afinar las hipótesis, pasar de los efectos a las causas.

Con el conocimiento adquirido, propio y prestado, va cercando el universo de lo posible-probable. Muchas veces no dispone de más conocimiento que el prestado. Cree en lo que le han enseñado a creer, por no poder acceder a mundos opacos a los sentidos conscientes (por ejemplo, el interior). Las conclusiones (inferencias) según van entrando los datos, pueden ser erróneas, apoyadas en la falacia de confundir una correlación temporal con una causalidad (después de, luego a causa de…) y en la de dar por bueno lo que los expertos dicen (falacia ad verecundiam).

– Me lo ha dicho El Dr X. Es una eminencia.

Al padeciente toda esta martingala se la bufa. Lo que quiere es salir del infierno. La terapia exitosa acaba con las cuitas y los remilgos de las falacias lógicas.

Dicen los sabios que el cerebro es un órgano “bayesiano”. Llega a conclusiones (inferencias) apoyándose en reglas que quedaron plasmadas por Thomas Bayes ( Religioso presbiteriano del siglo XVIII) en una fórmula matemática. Permite sacar una conclusión sobre causalidad, en base a un dato nuevo y un conocimiento previo validado.  

La inferencia bayesiana ha prestado grandes servicios a la humanidad pero sólo en los casos en los que el conocimiento sobre el que pivota sea cierto. Si es falso sesgará todo el proceso hacia la consolidación del error.

– Es una enfermedad misteriosa e irreversible. Lo he comprobado por experiencia.

– En mi familia hay mucha migraña. Son los genes

– Son las hormonas.

Etc, etc.

El embrollo puede desenmarañarse si dotamos al cerebro de un conocimiento distinto que incluye información sobre el peligro de la propia información.

– Es mi cerebro bayesiano, incauto, dócil a la cultura…

Eso dicen los expertos.

 

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Absortos

Somos una especie gregaria. La socialización forma parte de nuestra estrategia evolutiva para sobrevivir.

El carácter gregario tiene sus ventajas y sus inconvenientes, como todo. Nos aporta más recursos de los que pudiéramos disponer por nosotros mismos pero no todos esos recursos prestan beneficio o son de fiar.

Las decisiones perceptivas, cognitivas, emocionales y conductuales del cerebro sapiens (m.n.t.) están tocadas por lo que el grupo cultural de turno ha colocado en sus circuitos, con más o menos consciencia del receptor.

La ficción de sentirnos y creernos soberanos de cuanto decidimos protege la navegación del individuo por los diversos escenarios; garantiza su colaboración en la consecución de los objetivos que el cerebro gregario propone.

El dolor es una proyección a la conciencia que resulta de una evaluación de amenaza por parte del organismo. A veces la evaluación sigue a eventos de daño consumado o inminente pero muchas otras el daño sólo existe en la imaginación de los circuitos que dedican su actividad a predecir (temer) sucesos.

El imaginario de cada individuo está requisado por el cerebro gregarizado, especialmente en lo que a seguridad física interna se refiere.

El cerebro absorbe al individuo a través de la falsa apariencia de realidad de los síntomas.

El padeciente absorto es un títere a merced de los diversos vientos (miedos) que la cultura insufla.

Fármacos, agujas, memorias del agua, dietas… son los rituales que el implante cultural vigente en ese momento exige.

Si el individuo es remiso a cumplir con lo que su cerebro exige, el dolor se intensifica y prolonga doblegando la voluntad (aparente) de la víctima de lo imaginado.

– Intenté no tomar el calmante y centrarme en lo mío pero finalmente lo tuve que tomar.

No nos resulta fácil la gestión de ese ámbito frágil e ilusorio de la decisión aparentemente libre. David contra Goliat.

La victoria de David es posible pero para ello hay que salir del estado absorto, del gregarismo.

Se nada mejor a favor de corriente pero en este caso la corriente lleva al enquistamiento del problema, al pantano. Sólo cabe nadar en la dirección contraria y buscar una orilla que permita abandonar ese cauce y explorar otro más favorable que nos lleve al mar.

Nuestras vidas son ríos que van a dar en la mar (Jorge Manrique)… no a un pantano.

Hay que salirse del mercadillo de los remedios y hacerse con el conocimiento fiable aunque no esté gregarizado.

La Pedagogía no hace daño. Sólo informa, sin adoctrinamiento, sin ofertas de solución.

El cerebro nos quiere absortos, centrados en lo que sus circuitos demandan.

La libertad, la rebelión es posible, aun cuando sea ficticia. Basta con centrar la atención y el trabajo en aquello que desde ese ámbito novedoso se está ofreciendo.

Comprender la trama engañosa del dolor es liberador.

En el dolor crónico el individuo está absorto, centrado en las propuestas cerebrales, aun cuando sean erróneas e improductivas.

– Cuando parece que quiere empezar a dolerme procuro no hacer caso, sabiendo que no está sucediendo nada donde duele y trato de centrarme en lo que estoy haciendo.

En la crisis de migraña el organismo, a través de los circuitos de absorción, recluye al individuo en el refugio, con las luces apagadas; elimina del estómago lo que el individuo ha comido; desactiva la motivación para ocuparse de sus tareas. El padeciente desaparece. Manda el organismo, sus temores, sus fobias.

– ¿No ha salido nada para la absorción?

– Se está investigando. Campos magnéticos, optogenética, microchips… En el futuro podremos desactivar el centro de la absorción cuando nos plazca. Eso dicen…

Todo es posible. De momento tenemos el conocimiento. Puede ser un buen antiabsorbente.

 

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El derecho a no tener dolor

 

Una amiga mía ni siente ni padece una artrosis bilateral de cadera.

Por limitación mecánica le pusieron una prótesis en un lado y por el mismo motivo le pondrán la otra pronto.

Jamás ha sentido dolor.

– Tendrías que tener dolor.

– Es imposible que no te duela.

Los comentarios son de sesudos profesionales.

Sabemos a ciencia estadística cierta que no existe correlación entre artrosis radiológica y dolor. Con la edad los cambios radiológicos que definen la artrosis, son cada vez más comunes. La mayoría de ciudadanos indoloros los tiene.

Otros ciudadanos con cambios mínimos, sin embargo, padecen dolor severo.

No se entiende bien el empeño en que algo tenga que doler sabiéndose que puede ser perfectamente indoloro.

La declaración de la OMS sobre dolor dice que el ciudadano tiene derecho a que se preste todo el conocimiento y medios disponibles para tratar de aliviarlo pero no reconoce ningún derecho a librarse de él. Sólo nos garantizan el intento, muchas veces frustrado.

Puede que esa negación del derecho a no tener dolor explique la negativa a reconocer el derecho de alguien  a ¡no tenerlo!

– Tienes que tener dolor, obligatoriamente. Por decreto.

Tampoco se reconoce siempre el derecho a tener dolor… cuando se tiene.

– No puede dolerte. Es todo normal.

El problema viene de un error de principio:

Sabemos, por ABC de la neurofisiología del dolor, que no existe correlación entre daño y dolor y que este surge del cerebro y no de los tejidos.

También sabemos que los cambios artrósicos implican sólo una respuesta regenerativa, de calidad inferior a la restitución celular, pero que no tiene por qué generar respuesta de protección, es decir, dolor.

Muchos profesionales siguen actuando como si el dolor surgiera de los tejidos y que cualquier cambio en ellos lo explica y justifica.

Mi amiga cojea por la limitación articular pero sin dolor.

Ya ha renunciado a discutir.

– Es imposible que no te duela…

¿Será posible?

Increíble, pero cierto. No hay manera de que se acepten los nuevos paradigmas. Los actuales, aun equivocados, prestan buenos servicios.

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