Sin noticias de la noticia

El 13 de diciembre de 2019, se publicó en la revista Primary Health Care Research and Development el resultado de la intervención pedagógica con grupos de pacientes de migraña en el centro de atención primaria de San Martín, de Vitoria. Effectiveness of a primary care-based group educational intervention in the management of patients with migraine: a randomized controlled trial.

A día de hoy, no tengo noticia de que haya sido noticia para los medios.

Se me ocurren titulares:

«Se demuestra el origen cultural de la migraña»

«La migraña se aprende y puede desaprenderse»

«Investigadores vascos desarrollan un estudio pionero…»

«Sólo hablando, un grupo de investigadores vitorianos consigue reducir en más del 50% los días de dolor en el 68,9% de pacientes de migraña»

«Una sencilla y económica intervención pedagógica reduce drásticamente los días de dolor y el consumo de fármacos en la migraña»

Y así muchos más.

Ni siquiera la prensa local se ha dado por enterada.

Que yo sepa, es la primera vez que se investiga la intervención pedagógica pura y dura en grupos de migraña.

Simple, económica, rentable, de efectos prolongados… ¿Qué más se puede pedir?

Empoderar al paciente. El paciente activo, ilustrado. Atención preferente a las patologías crónicas… Bla, bla, bla.

En Vitoria, habrá más de 30.000 pacientes afectados de migraña. Consumirán o habrán consumido todos los fármacos que prometían más de lo que consiguen. Un nuevo y carísimo producto (anticuerpos monoclonales antireceptor de CGRP) ha tomado ya el relevo de la promesa de acabar con la mortificación, «por primera vez».

Por fin… En fin… Un sin fin..

Se podría englobar a los pacientes vitorianos en una operación ambiciosa de inmersión en la intervención pedagógica. Sólo hace falta voluntad de hacerlo.

¿Qué lo impide? ¿Miedo, pereza, prudencia, cautela, intereses creados, falta de evidencias, pseudociencia?

«Vitoria, ciudad no migrañosa»… Mola, mola.

No estaría mal que los colectivos de profesionales arrimaran el hombro, principalmente los neurólogos, el sector de población que más sufre el azote migrañoso.

De momento, seguiremos con el mantra de la enfermedad cerebral genética, irreversible e incurable, con los consejos de la vida monacal imposible e inservible, con el nuevo fármaco que por enésima primera vez ofrece una terapia específica para la prevención de las crisis…

«Identifican más de 50 genes de la migraña…»

«Sale al mercado el primer fármaco…»

«Una app permite anticipar el inicio de la crisis…»

Anticuerpos monoclonales, estimulación magnética transcraneal, tarjeta genómica, neuromodulación, neurofeedback, neurochips… por no hablar de las flores de Bach, dietas, agujas, añoranza de moléculas en excipiente de sacarosa…

Seguiremos a la espera de titulares…

Les mantendré informados.

Nosotros a lo nuestro: Know migraine, no migraine.

La migraña puede desaprenderse. Muchas veces basta con comprenderla, con quitarse la venda y soltar lastre informativo.

¡Anímense!

No tienen nada que perder. Sólo el dolor (Kevin Allcoat)

Teorías: Filosofía, Ciencia, Medicina y mercado

Hola Arturo, para comprender un poco más tu postura,  dado que choca radicalmente con todo lo que sostienen el resto de neurólogos y dado que la medicina, al contrario que la filosofía, es una ciencia y se basa en hechos y en pruebas ¿podrías facilitarnos enlaces a estudios que avalen tus teorías, por favor?

Vlankilla (Comentario a la entrada del blog «Aprender a jugar«)

Agradezco el comentario, pues esa comprensible objeción la recibo con alguna frecuencia y me gustaría contestar. Ciertamente he elaborado una teoría, que denomino «Teoría del error evaluativo neuroinmune», basada en conceptos básicos biológicos y que permite, en mi opinión, comprender situaciones englobadas bajo el apartado de «Síntomas sin explicación médica». Me he dedicado especialmente a la migraña y es a ese ámbito al que se refiere el comentario y el que voy a comentar. He leído y leo mucho, pero he pensado y pienso más. Filosofo desde la ciencia para acertar como médico, tratando de huir de las tentaciones del mercado.

La Filosofía construye preguntas y propone hipótesis que deben verificarse por el procedimiento científico, pero la construcción de nuevas hipótesis es fundamental y aquí es donde encuentra su sentido la filosofía. En torno a la migraña existen muchas preguntas. Los neurólogos ofrecen respuestas, apoyadas en una serie de datos epidemiológicos y de investigación básica. No filosofan. Muestran y demuestran. Dogmatizan y adoctrinan, porque creen firmemente en lo que dicen y hacen. Es Medicina basada en… ¿sólo ciencia? ¿siempre ciencia? ¿todo lo que la ciencia aporta?

Tengo mis dudas. Creo que deberían filosofar más, hacerse más preguntas y considerar hipótesis ajenas. Por ejemplo: «se sabe que…»

La migraña tiene una alta incidencia familiar. Se han identificado en familias concretas unos pocos genes responsables de la excepcionalmente rara Migraña hemipléjica familiar. Los estudios de genoma completo han identificado varios genes potencialmente implicados en la migraña común. Es suficiente para que no se cuestione por parte de los neurólogos el origen genético y así lo explican a los pacientes, de modo contundente, especialmente cuando hay más casos conocidos en la familia.

– Usted ha heredado la enfermedad de su madre y la ha transmitido a su hija.

Objeciones filosóficas: los genes no determinan sino que influyen, condicionan, interactuando de modo complejo (sistémico) con otros factores. Las variaciones genéticas encontradas en grandes grupos de migraña común respecto a la población control corresponden a zonas no codificantes del genoma. Cada gen interviene en muchos posibles factores y en cada factor influyen muchos genes. En cualquier caso, sería una herencia poligénica que dejaría mucho juego a la interacción con el entorno.

Cabe filosofar y dudar de la fuerza determinante exclusiva de la genética y considerar que podría influir el medio familiar, la imitación empática de un modelo vivido en casa, la confirmación por parte del neurólogo de que el problema es genético (sesgo de confirmación), con la consiguiente angustia e hipervigilancia respecto a lo que la madre ha transmitido y su pequeña ha recibido y conocido. Al menos cabe el beneficio de la duda, aunque eso sea filosofía… Sentenciar que la migraña es genética y proclamar que en el futuro se conocerá la carta genómica individual y se habrán diseñado fármacos específicos para la singularidad genética responsable de cada caso suena muy científico, pero podría facilitar su desarrollo… Quizás habría que investigar más otros factores, por ejemplo, la ciencia del aprendizaje, incluyendo la imitación y la información experta, el impacto de la información vigente… científica.

Hay mucha ciencia cierta en torno al aprendizaje. No sólo de moléculas se construye la ciencia. Todo es química, pero al servicio de funciones inmateriales como la construcción de una narrativa individual, la individualidad (el yo no sólo antigénico-inmune sino también el neuronal o, mejor aún, el del organismo en su continuo devenir).

En los cursos, en el blog, en los libros, explico mi filosofía, mis dudas, mis preguntas, y matizo cuestiones básicas sobre los genes. Diferencio el caso de las formas raras de migraña, aquellas en las que se ha identificado la singularidad de la variación y la correspondiente proteína anómala expresada, responsable de generar un estado de hiperexcitabilidad neuronal que, plausiblemente, explica la aparición del aura y las crisis, de la migraña común, en la que no existe un gen que codifique una proteína anómala sino una correlación estadística entre grupos extensos de pacientes y segmentos genómicos que no se sabe bien lo que significan. Sobre todo, explico la importancia del aprendizaje, la imitación, la información experta, la vivencia del estigma genético.

¿Ciencia? ¿Filosofía? ¿Plantear la cuestión del aprendizaje es filosofía? ¿Explicar la biología conocida de la percepción o la conciencia, del sistema motivacional, el yo somático, es Ciencia, filosofía, medicina, psicología, educación en salud, marketing para vender cursos y libros?

La Medicina no es ciencia, sino aplicación muchas veces sesgada e incompleta de datos biológicos. Incluso algunas afirmaciones pueden ser falsas. Por ejemplo, no existe inflamación en las terminales trigéminovasculares, el dolor migrañoso rítmico no es pulsátil, el cerebro sí duele. El dolor no se produce en las terminales meníngeas trigéminovasculares, sino en la neuromatriz evaluativa-motivacional. Los triptanes no tienen ninguna especificidad que justifique su uso exclusivo en la migraña y muchos más. A nuestros alumnos les informamos de que:

– La genética es más compleja de lo que le han dicho. Aprendemos mucho en casa, imitando. La migraña tiene un componente importante de aprendizaje. La información de los expertos condiciona poderosamente ese aprendizaje. Podemos explicar a los niños la trama biológica de la migraña, hablarles del cerebro. Así suavizaremos la angustia e hipervigilancia y, quizás, evitemos que «herede» su migraña.

Los médicos debemos estudiar ciencia, conocer los procesos biológicos en toda su extensión y complejidad, fuera de los sesgos de los intereses profesionales y del mercado. Nuestra información debe ser rigurosa y debe contemplar todos los matices y objeciones que rodean a veces a las explicaciones oficiales.

Es incalculable la mortificación e invalidez que puede generar la afirmación de que la migraña se transmite de padres a hijos, irremediablemente. Desde la ciencia no es admisible que se ignore el factor aprendizaje, expectativas, creencias, angustia…

Las entradas del blog no están configuradas como un artículo de revisión, sino como divulgación de cuestiones biológicas pertinentes. No acompaño la referencia bibliográfica porque no es un blog pensado exclusivamente para profesionales.

El sistema neuroinmune es un sistema pensante, evaluativo, predictivo, plástico, adaptable. Filosofa sobre la base del conocimiento que construye y recibe. Es lo que pretendo con el blog: que el proceso filosófico neuroinmune de los lectores esté guiado por información biológica fiable.

La mente errante, el vagabundeo mental, la actividad incesante de las redes en reposo (descansan de la presión del individuo, pero aprovechan para trabajar retocando e integrando pasado, presente y futuro) son la expresión de la actividad filosófica de la mente.

«La migraña es una enfermedad cerebral congénita, irreversible»

Es un dogma. Lo dice la comunidad de expertos.

«La migraña es una de las muchas expresiones de un error evaluativo (filosófico) del sistema neuroinmune, facilitado por la cultura (dogmática) experta.»

Eso pienso yo.

Es una hipótesis. Filosofía.

Gracias Vlankilla por la reflexión. Seguiremos filosofando desde la ciencia de cara a prestar una mejor atención médica.

A través de twitter he conocido hoy esta publicación:

Cambridge elements: Elements in the Philosophy of Biology, Michael Ruse, Florida State University.

Aprender a jugar

De cuando en cuando recibo correos o comentarios en el blog de tono descalificador. Duelen por varios motivos, pero lo que me interesa de ellos es el hecho de que se haya malinterpretado lo que vengo defendiendo.

Ayer recibí este:

Sigue leyendo «Aprender a jugar»

El poder y deber del antinocebo

Un porcentaje sustancial de la población (digamos que un 12%) padece migraña. Creen, porque así les han enseñado a creer, que el origen de su padecimiento está en los genes y que algo que hacen y no deberían hacer o que no hacen y deberían hacerlo «desencadena» las crisis. Piensan, porque así les han enseñado a pensar, que están condenados a sufrir las consecuencias de su condición heredada, que deben aplicarse a identificar sus desencadenantes para evitarlos y no les queda otra que esmerarse en llevar una vida ordenada. En muchos casos no consiguen dar con el maldito desencadenante y no encuentran el alivio prometido con los fármacos  y la vida monacal, dando así por sentado que nunca se librarán de ese maldito infierno, tal como ya les han advertido los neurólogos.

Un porcentaje sustancial de la población padece «de la columna». Creen, porque así les han enseñado a creer, que sus vértebras están comprimidas, los nervios pinzados y los músculos contracturados. Creen, porque así les han enseñado a creer, que han llegado a esa situación por haber cogido muchos pesos de malas maneras, porque pasan sentados mucho tiempo también de malas maneras delante del ordenador del televisor o en el coche, andan estresados en el curro o, simplemente, porque eso de ser bípedo pasa su factura. Creen, porque así les han enseñado a creer, que deben relajarse y sentarse bien, coger bien los pesos y hacerse con una buena faja muscular abdominal, aunque ya quizás sea tarde.

Un porcentaje sustancial de la población padece fibromialgia. Creen, porque así les han enseñado a creer, que es una enfermedad misteriosa e incurable a la que se accede por vulnerabilidad genética y estrés físico y emocional o, quizás, por exposición a un medio ambiente tóxico. Creen, porque así les han enseñado a creer, que deben aceptar su condición, tratar de hacer ejercicio aunque eso les resulte particularmente doloroso y cuidar su sensible organismo con todo tipo de ayudas físicas y psicológicas, multidisciplinares, sin perder la actitud positiva ante la vida.

Un porcentaje sustancial de la población padece dolor en cualquier lugar de su organismo a pesar de que los médicos no encuentran ninguna condición patológica que lo justifique. Muchos aceptan que el dolor es algo consustancial a la edad, al desgaste, y que cuando se cronifica ya no tiene remedio.

Un porcentaje sustancial de ese porcentaje sustancial de población dolorida, cree, porque así les han enseñado a creer, que el dolor surge de donde duele, de tejidos afectados, necesariamente, por alguna condición física inadecuada.

Un porcentaje sustancial de los profesionales que atienden e instruyen a ese porcentaje sustancial de población dolorida considera que si duele y ellos no encuentran un daño significativo donde duele es porque se dan circunstancias psicológicas adversas (ansiedad, depresión), poca tolerancia al dolor o actitud quejosa, hipersensible, cuando no la intención de engañar y obtener ventajas.

Un porcentaje sustancial de neurólogos, mayor aún si se dedican preferentemente a atender dolores de cabeza, padece migraña, en proporción llamativamente mayor que la población de «no neurólogos». No dan muchas pistas sobre lo que opinan de esa alta incidencia, que ronda o supera el 50%. Piensan que, quizás, el porcentaje refleja simplemente que se la diagnostican mejor, lo cual elevaría la incidencia de migraña en la población del 15% al 50%, algo difícil de creer.

Sin embargo sabemos, a Ciencia cierta, que todos los dolores surgen de un estado evaluativo de amenaza consumada , inminente o imaginada, por parte del sistema neuroinmune y que no es una condición necesaria ni suficiente para que sintamos dolor en una zona el que exista una condición patológica en ella.

Sabemos, a Ciencia cierta, que sí es condición necesaria y suficiente para sentir dolor que se active simultáneamente un conjunto de áreas cerebrales conocida como la «neuromatriz del dolor» que es en realidad una neuromatriz o patrón de conectividad que evalúa amenaza y predispone (motiva) al individuo a actuar en el modo alerta-protección.

Un porcentaje sustancial de ciudadanos doloridos  no quiere ni oír hablar de que el dolor se construye en su cabeza (neuromatriz evaluativa-motivacional) porque creen, ya que así les han enseñado a creer, que se da a entender que el dolor no existe más que en su imaginación, que es «psicológico».

Un porcentaje sustancial de ciudadanos doloridos y de los profesionales que les atienden e instruyen creen, porque así les han enseñado a creer, que el dolor que remite tras su intervención terapéutica lo hace por la estricta cualidad de la virtud analgésica de esa terapia.

Un porcentaje sustancial de la población dolorida y de los profesionales que les atienden e instruyen, creen, porque así les han enseñado a creer, en virtudes mágicas de moléculas, en meridianos energéticos, en nanoestructuras de la memoria del agua, en dietas y en muchas otras prácticas de alivio.

Algunos pensamos que sería condición necesaria y suficiente para que un porcentaje sustancial de la población dolorida encontrara alivio, que conocieran el significado biológico de la proyección a la conciencia del sentimiento doloroso desde la perspectiva del aprendizaje del sistema neuroinmune, que construye su evaluación de amenaza a la integridad física guiado por la experiencia propia de sucesos nocivos, la observación-imitación de daño ajeno y, sobre todo, por la instrucción experta.

Nuestra ya dilatada experiencia con la Pedagogía en grupos de pacientes con migraña así lo demuestra.

Frente al poderoso efecto nocebo, es decir, frente al impacto de las expectativas y creencias más extendidas entre  la ciudadanía lega y profesional, sólo cabe el no menos poderoso efecto antinocebo, que no es otro que el que resulta de divulgar información que modifique aquellas expectativas y creencias, construidas en el aprendizaje tutelado por la instrucción experta, que potencia los errores evaluativos neuroinmunes, generando una idea de organismo que no se corresponde con la realidad.

Algunos justifican frente al nocebo, una buena acción placébica, en base al principio de utilidad. Si el dolor se alivia no importa que lo haga con el engaño de una cápsula con azúcar, una aguja, una intervención o una dieta..

La ciudadanía tiene derecho a una información veraz. La que habitualmente se facilita sobre dolor no lo es. En el mejor de los casos es incompleta, desde el punto de vista de la biología.

Los profesionales, además del derecho, tienen el deber de acceder a esa información y aplicarla.

De lo que se cree, se cría.

El dolor según National Geographic

La ciencia desentraña los misterios del dolor y explora nuevos modos de tratarlo.

Eso proclama la portada de la revista este mes.

El autor presenta lo más espectacular de los avances en Neurociencia del dolor de la mano de afamados expertos. Genes, sensores, estimulación magnética, realidad virtual. El futuro promete. Tendremos nuevos fármacos, adaptados al genoma de cada uno. Es cuestión de tiempo.

Lamentablemente, el artículo contiene errores de bulto prácticamente desde el inicio.

En una espectacular imagen de las vías y centros que generan y procesan las «señales del dolor» se muestra «cómo combate el cerebro el dolor».

Los estímulos nocivos (térmicos, químicos, mecánicos) son detectados por los sensores de nocividad de los nociceptores, las neuronas especializadas en su detección. Hasta aquí todo correcto. A partir de ahí los errores se suceden. No hay mas que analizar el léxico. «Las fibras C perciben el dolor lento; las A delta, perciben las señales dolorosas rápidas y agudas; «las señales de dolor se transmiten»…; «llegan a la corteza somatosensorial, que identifica la intensidad y localización del dolor»; » la corteza prefrontal envía señales descendentes para mitigar el dolor»; » el dolor crónico es consecuencia del deterioro de neuronas y axones»; «neuronas sensibles al dolor»; «señales de dolor»; «el cerebro de los pacientes de dolor está condicionado por la exposición constante al dolor y por tanto reacciona como si todos los estímulos fueran potencialmente dolorosos»;

En definitiva: el dolor sería algo que se genera, según el autor, en tejidos dañados por estímulos nocivos. Unas neuronas especializadas, provistas de unos sensores «de dolor» detectarían ese dolor, lo codificarían en un tren de señales eléctricas y esas señales llegarían hasta el cerebro. Allí se tomaría nota del lugar en el que se ha producido el dolor y su intensidad. En otras zonas las señales de dolor generarían la lógica ansiedad y en otras se evaluaría ese dolor y se decidiría qué hacer para mitigarlo («combatirlo»).

Al cerebro se le comunica que hay una zona que genera dolor y decide qué hacer para mitigarlo. Puede hacerlo… si quiere. Lo sabemos. Libera opiáceos y sólo hace falta que dé la orden y bloqueen en la médula espinal la transmisión de las «señales de dolor».

Hay una referencia a pacientes que no sienten dolor («Insensibilidad congénita al dolor») porque sus «sensores de dolor» (receptores Nav7) son defectuosos y no lo detectan. El ideal sería disponer de esos sensores a demanda para sustituir a los que sí «detectan el dolor». Así no sentiríamos el dolor que se produce con cualquier evento de nocividad. La ingeniería genética permitiría obligar a los genes a transcribir sensores insensibles al dolor o dispondríamos de fármacos que los bloquearan específicamente.

Es sabido que la distracción puede aliviar el dolor. La realidad virtual puede conseguir que la atención se desvíe a las imágenes en vez de al dolor. Enredamos al cerebro con imágenes atractivas y así no se entera que está doliendo.

Así están las cosas. Una prestigiosa revista de ciencia desgrana todos los errores de bulto de la neurofisiología. Supongo que los autores consultados han leído el artículo, pero nada hace pensar que hayan intentado corregir esos errores.

Por lo que sabemos hoy a ciencia al menos más cierta que la que sostiene el artículo… podemos decir que no es cierto que…

– El dolor se produzca en los tejidos. Tampoco se produce la visión en los ojos, el sonido en el oído, el olor en las narices ni el sabor en la lengua.

– No existen sensores de dolor. Es un término incorrecto. Existen sensores de energía química, térmica y mecánica nocivas, de moléculas liberadas por células necróticas (DAMPs) y de mediadores inflamatorios.

– No existen «señales de dolor». Sí existen señales que codifican un estado de nocividad consumada o inminente.

Lo que sucede en realidad:

– La información sobre daño consumado o inminente viaja hacia diversos centros de jerarquía creciente en los que se procesa y responde de modo integrado. El nivel superior y más complejo de procesamiento es un conjunto de áreas cerebrales conocida como «neuromatriz del dolor», no porque procese el dolor sino porque de su activación conjunta aparece en la conciencia (un ámbito misterioso para el que tenemos pocas respuestas y muchas preguntas) el sentimiento de cualidad dolor. Sólo el individuo detecta ese dolor. Lo relata y hay que creer su relato.

El sentimiento «dolor» emerge de un proceso evaluativo de amenaza que integra todo el conocimiento acumulado históricamente sobre lo que podría afectar a la integridad física de los tejidos. Es un proceso predictivo que intenta adelantarse a los incidentes de daño y evitarlos. El dolor, además de ese componente evaluativo, contiene una pulsión motivacional que, lógicamente, no consiste en mitigarlo o combatirlo. Sería absurdo que un proceso evaluativo-motivacional que aparece expresado en la conciencia como «dolor» promoviera una «decisión de combatirlo» llevando la contraria a lo que lo ha generado.

– La modulación descendente no «pretende» mitigar el dolor, sino bloquear la conducción de la información de nocividad consumada o inminente a las áreas cerebrales responsables de generar el componente emocional de sufrimiento que caracteriza al dolor. En un contexto de peligro real (por ejemplo, la conocida imagen del corredor del encierro de San Fermín, con el muslo abierto por el asta del toro que lo persigue) el proceso evaluativo-motivacional genera la incitación a salvar el pellejo y ese estado evaluativo-motivacional no se expresa como «dolor». No porque el cerebro lo combate, sino porque los contenidos de conciencia expresan directamente lo que cada estado evaluativo-motivacional contiene y, para salvar el pellejo, la red neuronal entra en un estado de conectividad que no genera en la conciencia la cualidad «dolor»

– En contextos inofensivos pero evaluados erróneamente como amenazantes, el cerebro sensibiliza toda la red defensiva y no «combate» el dolor sino que lo «facilita». El dolor crónico no resulta de la «lesión de neuronas y axones generada por el dolor agudo», sino por la persistencia de un bucle evaluativo-motivacional erróneo que puede y debe disolverse con Educación en biología neuroinmune y exposición a la actividad normal.

Además:

No hay ninguna referencia al papel de las creencias y expectativas ni a la importancia de la cultura de organismo (en este caso referida al dolor) que los expertos alimentan.

En fin… Habría sido una buena ocasión para difundir Neurociencia moderna y no todos los mitos y errores que siguen estando vigentes respecto al dolor.

El contenido del artículo no ayuda a comprender y, menos aún, resolver la creciente epidemia de dolor cronificado y no explicado ni controlado. Más bien forma parte del problema. Proclamar que el dolor se produce en los tejidos de la zona doliente, que ese dolor puede estropear neuronas y centros de procesamiento, que no funciona bien el mecanismo interno de mitigar el dolor y que la ciencia ofrecerá pronto medios de atajar el problema con exquisita precisión no ayuda precisamente a quien se lo crea.

Mucho ruido y muchas nueces, pero caducadas…