La educación terapéutica en neurociencia del dolor está de moda.
A los pacientes de dolor crónico, una vez descartado un daño que lo explique y justifique biológicamente, se les hace saber que, en contra de lo que casi todo el mundo (incluídos muchos profesionales) piensa:
- Dolor no es igual a daño. Hay dolores terribles sin daño y daños terribles sin dolor
- El dolor no se produce en los tejidos de la zona en la que sentimos el dolor, sino en el cerebro.
- El dolor no informa de lo que sucede donde duele. Hay que averiguarlo por otros medios.
- El dolor con el movimiento no indica que ese movimiento debe ser evitado.
- Hay que eliminar el miedo a la actividad y recuperarla gradualmente.
- El dolor, como toda percepción, es un producto complejo que integra datos sensoriales, emociones, cogniciones, motivaciones y valoración social. Hay que considerar todos ellos en la intervención terapéutica.
Me parece bien todo esto. Ha supuesto un cambio de paradigma respecto al dolor, que ha puesto en marcha, gracias al empuje de los fisioterapeutas, una revolución en el afrontamiento del problema.
Sin embargo, creo que el dolor no es más que la expresión de un estado de alerta-protección del sistema neuroinmune, uno de los muchos posibles, cuyo sentido biológico (evolutivo) es el control de la conducta del individuo, desde la perspectiva evaluativa del sistema.
El dolor promueve una conducta de evitación-reparación de daño, que cuando este se ha consumado o es inminente, sería adaptativa, pero cuando no existe daño resultaría innecesaria, costosa, improductiva.
El cansancio expresa un estado evaluativo de más coste que beneficio, que no contempla en sí la evaluación de daño físico inmediato. En situaciones de sobrecarga metabólica o carencia de recursos externos, resulta adaptativo. Promueve una conducta de pausa del individuo: «no te esfuerces, no merece la pena». En una situación metabólica normal y con un entorno rico en ofrecimientos de todo tipo, el cansancio-desmotivación no genera ningún beneficio, sino todo lo contrario: el consumo incontrolado de esos recursos fácilmente disponibles o la renuncia al esfuerzo, dado que el entorno garantiza la supervivencia física.
La función biológica (evolutiva) del sistema neuroinmune es la de controlar la conducta del organismo, incluyendo al individuo como una parte de él.
En cada escenario (interacción organismo-entorno físico y psicosocial) el sistema neuroinmune selecciona entre muchas opciones posibles (affordances) un estado sistémico específico cuyo objetivo es preservar el equilibrio (homeostasis).
El término affordance tiene una complicada traducción al castellano: disponibilidad-ofrecimiento-accesibilidad. Un concesionario de coches ofrece múltiples affordances al usuario, pero sólo una (un coche concreto) será la que sea seleccionada, en función de muchos factores (incluído, por supuesto, el precio).
Los síntomas, el conjunto de percepciones somáticas que recibimos en la conciencia, expresan la opción de interacción ganadora entre todas las ofertas conductuales (affordances) posibles de cada escenario.
Los pacientes con dolor no adaptativo acostumbran a padecer otros síntomas, además del dolor: cansancio, mareo, hormigueos, fallos de memoria, mal dormir, ruidos en la cabeza, piernas inquietas, desánimo, ansiedad, catastrofismo…
Todos ellos pueden ser interpretados como la consecuencia de una estrategia seleccionada, ganadora, de control, de gestión del individuo.
La «sensibilización central» no es un estado patológico del sistema neuroinmune. No está averiado ni degenerado, sino equivocado. La evaluación ganadora que opera no es correcta y la proyección motivacional hacia el individuo, que pretende implicarle con los síntomas en una conducta de alerta-protección, no es más que la consecuencia obligada de ese estado evaluativo.
«El aire contiene peligro. Evítalo», podría ser un estado evaluativo-motivacional del sistema neuroinmune, un día cualquiera, hoy mismo.
Los síntomas aparecen.:lagrimeo y rinorrea (agüilla nasal), picor nasal, ocular y tráqueobronquial, ganas de frotarse los ojos, estornudar y toser.
Supongamos que el aire contenía un virus puñetero. El sistema neuroinmune ha estado acertado. Ha exigido al individuo una conducta de control del problema, adaptativa.
En ausencia de peligro real aéreo, el estado de alerta-protección no aporta nada más que molestias. El aire tenía polen, algo inofensivo, pero el sistema neuroinmune ha entrado en estado evaluativo-motivacional de alerta-protección y ha inducido al individuo a una conducta de evitación: a frotarse ojos y narices, estornudar y toser. Aunque equivocada la exigencia al individuo no deja de ser una conducta de control referida a la defensa de la homeostasis. No estaba amenazada por el polen, pero el sistema neuroinmune lo ha visto desde la información disponible: ¡peligro!
En los cursos tratamos de explicar el origen de los síntomas desde esta perspectiva: estados de alerta-protección cuyo objetivo es controlar la conducta del individuo, tratando de que sus acciones se ajusten al estado evaluativo de alerta-protección del organismo.
La información experta ha colocado sus propuestas en la competición de affordances, con éxito para los profesionales, pero con efectos secundarios para los pacientes. El organismo seleccionará como conducta ganadora la que la información promueve.
Cuando la información experta es correcta: existe una amenaza real, la interacción con el entorno será acorde con el estado de alerta-protección y contribuirá a una minimización del daño. En el caso de la pandemia vírica-viral la affordane ganadora será la de adquirir una mascarilla, mantener el distanciamiento, etc.
Cuando la cultura experta no aporta información, sino miedo disfuncional, improductivo, el sistema neuroinmune seleccionará estados evaluativos erróneos, excesivos, fóbicos y promoverá conductas de evitación innecesarias y poco saludables a medio y largo plazo.
«Quieto. No te muevas. No te esfuerces o lo contrario: sal de la cama y muévete (piernas inquietas). Piensa en lo peor»
El sistema promueve las conductas valorizadas por la información experta: «masaje, relajación, psicoterapia, estiramiento, musculación, fármacos, cirugía». Es lo que el sistema neuroinmune ha aprendido a exigir.
No sólo dolor. Hay que considerar todos los síntomas, no sólo el que el paciente ha aprendido a exponer en cada caso. No sólo etiquetas y terapias específicas para cada síntoma.
Hay que potenciar un modelo de organismo como un sistema que intenta controlar la interacción con el entorno, es decir, materia, energía, espacio-tiempo… e información (extraíble o recibida por expertos).
En cualquier caso: Know pain, no pain.
Por algo se empieza, pero eso no es todo.
