Maneras de (sobre)vivir

 

Al organismo sólo le preocupa la supervivencia.

La búsqueda de la verdad, la felicidad, son objetivos del individuo, no del organismo.

Hay dos estrategias básicas de supervivencia. Las dos son buenas y/o malas, según los contextos.

El organismo puede optar por la evitación generalizada. Hipervigilancia, hipersensibilidad e hiperintolerancia a estímulos que forman parte del hábitat en el que otros sobreviven sin problemas aparentes.

El organismo cumplirá su objetivo de supervivencia a costa del individuo. Para evitar, por ejemplo, la toxicidad alimentaria potencial establecerá un severo régimen de prohibiciones.

La estrategia opuesta consiste en probarlo todo para evitar las restricciones innecesarias.

El individuo conseguirá la libertad absoluta para explorar todos los entornos pero puede que ello sea a costa de la supervivencia del organismo.

La estrategia de evitación generalizada exige disponer de un entorno seguro que garantice el cobijo, sustento y amparo. Ese entorno es incompatible con el hábitat “normal”. El individuo es dado de baja. El grupo debe asumir las costas del aislamiento preventivo. El organismo gana, sobrevive. El individuo pierde, malvive, desgajado del hábitat físico y social.

La estrategia contraria de la exploración de todo lo novedoso genera la embriaguez inicial de la libertad absoluta pero se corre el riesgo de meterse en charcos de los que resulta complicado salir… si no se ha muerto previamente. El individuo gana. El organismo pierde.

Evidentemente, los dos extremos son perniciosos y convendría oscilar en una banda intermedia de sensatez. Con prudencia y asesoramiento fiable, iríamos catalogando el entorno habitable y el que debe evitarse, sin comprometer el objetivo de supervivencia del organismo ni el de libertad del individuo.

El organismo humano nace indefenso, necesitado del amparo y asesoría de cuidadores.

Cada organismo construirá un registro de peligros potenciales en función de la experiencia propia y ajena y de la instrucción experta.

La curva de estrategias de distribución de estrategias de supervivencia situará en la zona media a los “normales” y a los “extremistas” a uno y otro lado.

Los expertos e iluminados generalmente optan por la prédica de la evitación generalizada. El organismo aguza los sentidos para captar todos los mensajes de advertencia y activa todos los circuitos de alerta y evitación. El individuo se siente y actúa como enfermo en un mar confuso de etiquetas diagnósticas y terapias.

El organismo opta por la vida medicalizada que los expertos proponen.

La opción de la felicidad razonable se esfuma.

¿Qué sucede con la veracidad?

¿Hasta qué punto es cierto lo que se dice para justificar la propuesta de enfermedad?

Decía mi profe de filosofía del Insti que “todo error tiene un fondo de verdad”. Es la única reflexión que recuerdo de sus clases. Probablemente también se puede sugerir que “toda verdad tiene un fondo de error”. Puede que ninguna de las dos propuestas sean ciertas. Puede que exista un activo de verdad en lo que conocemos y otro de falsedad.

Suponiendo que existan esa verdad y falsedad garantizadas, el ciudadano es incapaz de saber quién es el que predica lo cierto, quién lo falso y quién lo incierto.

Es lo que hay.

Siempre estarán las dos estrategias. Vivir con una dosis insensata de incertidumbre o sobrevivir con una también insensata de seguridad. In medio virtus...

Depende.

Ya lo dice Rosendo:

No sé si estoy en lo cierto
lo cierto es que estoy aquí
otros por menos se han muerto
maneras de vivir.

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Daño virtual

Define la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) que el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial… o vivida como tal daño.

No precisa qué quiere decir con esa última frase (“vivida como tal daño”) pero da a entender en los comentarios que si el dolor no está asociado a daño de los tejidos, real o potencial, deben valorarse aspectos psicológicos. Tampoco precisa qué debe entenderse por tales “factores psicológicos”.

– Es como si me golpearan con un martillo…

– Es como si me  quemaran…

– Es como si se comprimieran las vértebras…

– Es como si hubiera presión dentro de la cabeza…

– Es como si estuviera inflamado…

Como si algo hubiera, pero no lo hay.

Nada está comprimido, inflamado, quemado ni golpeado en los diversos “como si…”

El daño es virtual, imaginario. Ninguna realidad nociva lo alimenta.

– Es como si algo hubiera comido que me hubiera sentado mal…

En una crisis de migraña las náuseas y vómitos son los mismos que los que se producen en una intoxicación alimentaria pero lo comido no contiene ninguna amenaza.

¿Cómo puede generarse esa realidad virtual con tanta apariencia de realismo?

¿Qué hace que sintamos dolor en la columna como si hubiera un daño real o potencial… sin haberlo?

¿Qué propiedad contiene la red neuronal para proyectar el dolor brutal de una crisis migrañosa?

El dolor asociado a daño real se ajusta a los límites que impone ese evento nocivo. Los fármacos generalmente son eficaces.

El asociado a daño potencial se desvanece al instante al evitar el agente-estado causante.

Sin embargo cuando no hay nocividad alguna el dolor tiene tendencia a perdurar, recurrir y alcanzar una intensidad extrema.

El cerebro evalúa amenaza en un lugar, momento y circunstancia. Aparece el sentimiento de dolor en la conciencia y engorda alimentándose a sí mismo sin asomo de daño que lo explique-justifique.

La epidemia actual de dolor inexplicado e injustificado pertenece a este apartado del daño virtual, imaginario.

No es que las columnas actuales sean pésimas, los estreses nos sobrepasen o el medio ambiente lo hayamos vuelto tóxico. No necesariamente.

Puede que la dinámica imaginativa del cerebro actual haga más caso a lo temido que a lo que realmente sucede.

El cerebro humano organiza su conectividad en base a la experiencia propia y observación de la ajena y también a la instrucción más o menos experta.

En mi opinión no es el organismo (vulnerable) ni la supuesta mala vida que le damos, tanto física como psicológicamente, sino la información con la que nutrimos la conectividad de la red neuronal protectora.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial o … a una evaluación imaginaria de tal daño, en base a un proceso de aprendizaje tutelado por información alarmista.

Aprendemos a golpe de ensayo-error pero para ello necesitamos detectar el error para corregir el tiro.

Cuando las creencias andan a sus anchas el error no sólo no se detecta y corrige sino que se consolida con la experiencia (sesgo de confirmación).

Las creencias están disputadas. Todos quieren hacerse con las ajenas ofreciendo el oro y el moro con las propias.

Si no lo creo no lo veo…

Créame. Tenga cuidado con lo que cree…

– No es que lo crea. Me duele.

No es usted. Es el organismo. Usted sólo es una parte, una cara…

No ponga la otra mejilla.

 

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Una cuestión ética

Este sábado he participado en Valladolid en una reunión organizada por el Colegio de Fisioterapeutas de Castilla y León sobre dolor crónico. Compartí con Rafael Torres la ponencia: El dolor, una revolución urgente.

En el auditorio, cerca de 200 jóvenes fisios, previsiblemente formados en los paradigmas clásicos, mayoritariamente vigentes, políticamente correctos y socialmente aceptados, del “dolor músculoesquelético”.

El aparato locomotor sobrecargado por asimetrías, contracturas, estreses, deformaciones, malposiciones, vicios posturales,  y desguarnecido por músculos debilitados por falta de ejercicio. Correcciones manuales, masajes, disolución de puntos gatillo, ejercicios, mejora de patrones motores, dieta…

Parte de la audiencia estaba ya versada en los nuevos paradigmas. Los acepta y los aplica.

La mayoría (eso creo) desconocía lo que allí les íbamos a contar.

El modelo biomecánico, estructuralista, debe ser sustituído.

Lo que procede es desenfocar músculos, huesos y articulaciones y orientar el esfuerzo fisioterapéutico a la red neuronal, a la función evaluativa cerebral.

En el dolor crónico, sin una expliación-justificación biológica que lo valide: the tissue is not the issue. No brain, no pain. Es el nuevo paradigma. El dolor es cosa de cerebro, no de tejidos.

No estoy de acuerdo.

El cerebro es también tejido. Las neuronas son células. Existe el espacio extracelular neuronal. No existe el mundo físico músculoesquelético y el psicológico, neuronal.

No hay, en mi opinión, otra cosa, que la materia. No existe otra materia… inmaterial.

Sin embargo la red neuronal genera productos psicológicos: memoria, predicción, imaginación, decisiones, emociones, creencias, expectativas, conciencia, recompensas y puniciones…

El cambio de paradigma establece que el dolor sólo puede surgir, como cualquier otro contenido de la conciencia, del tejido neuronal.

El tejido músculoesquelético no tiene la capacidad de producir dolor. El hígado no puede producir orina.

Una cosa es el daño, que es cuestión de cualquier tejido y otra el dolor. No todos los daños duelen y no todos los dolores surgen, necesariamente, como consecuencia de un daño previo o actual.

Cuando el dolor emerge en la conciencia lo hace porque en ese momento, lugar y circunstancia, la conectividad neuronal así lo determina. No hay una decisión sino una consecuencia de ese preciso estado de conectividad.

La red neuronal no genera estados de conectividad de modo pasivo, según le llegan inputs sensoriales del impacto de la realidad interna y externa. Genera continuamente predicciones previas a la información sensorial.

Habitualmente se produce la integración de la predicción y el input sensorial que llega. Lo percibido es una alucinación (una imaginación) controlada (confirmada) inmediatamente por los sentidos.

No siempre es así. En ocasiones el cerebro imagina (teme) una realidad y la entrada sensorial no sólo no contradice sino que reafirma lo imaginado. Sucede, con frecuencia en el mundo emocional, del miedo. Tememos el ascensor, el espacio cerrado. El estado emocional somático genera sentimientos de temor y estos confirman el temor. Es el bucle de la dinámica fóbica.

El dolor crónico sin daño relevante, se nutre de estos bucles de confirmación sesgada.

El temor al daño con una acción (por ejemplo, levantarse) se expresa por un patrón motor y perceptivo protector: la acción es lenta y dolorosa. El dolor confirma el temor. El bucle está servido.

No se necesita que haya una articulación que roce ni comprima un nervio cercano, ni un músculo agarrotado que recibe pocos nutrientes por su estado. Basta con que la red neuronal anticipe una evaluación temerosa, aprendida.

Desde la perspectiva músculoesquelética lo que corresponde es el masaje, el ejercicio, la corrección postural, estática y dinámica, los estiramientos…

Desde la perspectiva neuronal lo que debe hacerse es modificar la evaluación temerosa que anticipa erróneamente un programa protector a cada acción solicitada por el individuo.

La red neuronal construye creencias y expectativas, predicciones… y las aplica.

Las creencias y expectativas se nutren de la cultura somática que los expertos proveen.

El dolor se aprende y puede desaprenderse.

Los defensores del nuevo paradigma proponemos trabajar la evaluación errónea neuronal que evalúa amenaza donde no la hay.

Contra el miedo infundado, instrucción, conocimiento.

Desde ese conocimiento, acción liberadora, exposición tranquila a la actividad perdida. Recuperación de patrones cognitivos, perceptivos, emocionales y motores fisiológicos.

Ante esta propuesta neuronal, los jóvenes fisios estructuralistas se desconciertan y desasosiegan.

– ¿Es falso todo lo que con tanto esfuerzo hemos aprendido? ¿No sólo es falso sino que lo que decimos y hacemos forma parte del problema? ¿Mejor estar callados y quietos? ¿Qué hacemos ahora? El lunes vuelvo a la consulta. Me llega un paciente a revisión…

Hay una cuestión ética previa.

Supongamos que lo que explicamos sobre red neuronal y dolor sea cierto.

Si es así, el profesional debe conocerlo y aplicarlo con eficiencia..

Si es así, el ciudadano debe también conocerlo.

Si es así, las Escuelas Universitarias deben modificar radicalmente sus programas de formación

Si es así, los medios de comunicación deben divulgarlo.

Si es así los políticos deben adaptar sus programas sanitarios a los nuevos paradigmas.

Los nuevos paradigmas llevan propuestos ya unas décadas.

Ni los profesionales, ni los programas de formación, ni los ciudadanos, ni los medios de comunicación ni los políticos, parecen darse por enterados.

Hay una epidemia mortificadora e invalidante de dolor crónico para el que se siguen ofreciendo las explicaciones y remedios que han demostrado sobradamente su ineficacia.

Hay un nuevo conocimiento que ofrece una explicación radicalmete confrontada a las explicaciones social y políticamente correctas actuales y que ha demostrado sobradamente su bondad como comprensión y alivio del dolor.

¿Qué pueden y deben hacer estos jóvenes fisios con los nuevos paradigmas, con su conocimiento y práctica cuestionados?

Lo que puedan y deban, sin miedo y con prudencia.

De entrada es una cuestión ética. Deben adquirir el nuevo conocimiento y tratar de aplicarlo, con experiencia. Esa experiencia deben adquirirla en el día a día.

Deberán contar con la complicidad del padeciente.

No se trata de tener las manos quietas y cambiar de la noche a la mañana la intervención manual por la oral. Las manos sirven para manipular herramientas. No hay que dejar las manos sino cambiar la herramienta cuando esta es inadecuada.

 No hay que temer la ignorancia. Hay que reconocerla y tratar de minimizarla.

No hay que temer el cambio de paradigmas teóricos y prácticos.

Habrá fracasos y aciertos, como con los viejos paradigmas.

Ante todo está la ética.

Si algo es cierto y fundamental debe conocerse y aplicarse.

No es lícito mirar hacia otro lado, hacia el que nos hace sentirnos cómodos y seguros.

Tampoco hay que renunciar a lo aprendido. En el cerebro no se tira nada. Se recicla.

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Hallazgos de la Neurociencia.

El dolor depende de la interpretación del cerebro

El hallazgo ayudaría a entender la hipersensibilidad y las molestias crónicas.

Así rezaba el titular del reportaje sobre dolor de El Diario Vasco de ayer.

Veamos:

El dolor es un contenido de conciencia, una percepción referida a un estado somático, real o imaginado.

De la wikipedia: La percepción es la manera en la que el cerebro de un organismo interpreta los estímulos sensoriales que recibe a través de los sentidos para formar una impresión consciente de la realidad física de su entorno.

Ya en el siglo XIX el físico y fisiólogo alemán Hermann von Helmholtz sostenía que la percepción era una inferencia inconsciente. 

Existe un proceso interpretativo continuo que proyecta a la conciencia los contenidos que el organismo, a través del cerebro, selecciona para atraer la atención del individuo y sugerir una conducta-emoción-reflexión determinada.

Seguimos:

El dolor en cualquier parte del cuerpo es realmente “construido” en el cerebro a partir de la información que el organismo le envía, y cuando es crónico parece ser causado por “cambios cerebrales”

El entrecomillado sobra tanto en lo que se refiere a “construido” como a “cambios cerebrales”.

No hay otra fábrica de las percepciones que la del cerebro. Todas las orinas son “construidas” por el riñón.

El cerebro de un padeciente de dolor crónico mostrará “cambios” respecto al de un ciudadano sin dolor. Cada contenido de conciencia procede de la activación de una asamblea de neuronas, más o menos específica (neuroetiqueta de la percepción dolorosa).

…el cerebro puede “sentir” el dolor de varias maneras, con mayor o menor intensidad, incluso si el estímulo corporal se mantiene constante

El cerebro no “siente” el dolor, lo genera. La cualidad de la percepción dolorosa no depende exclusivamente de los estímulos corporales sino, además, de lo que el proceso interpretativo continuo cerebral produce.

El hallazgo ayudaría a entender el dolor crónico y la hipersensibilidad al dolor…

La hipersensibilidad al dolor no es un estado cerebral sino del individuo. El cerebro genera estados de hipersensibilidad a la amenaza física. El dolor procede de esos estados hipersensibles de predicción-interpretación emocional. El término hipersensibilidad cerebral al dolor no es correcto.

El dolor es más que sólo una respuesta pasiva a los estímulos. El cerebro contribuye activamente al dolor, construyéndolo por medio de varios sistemas neuronales”

De acuerdo.

…Los investigadores desarrollaron un modelo basado en análisis cerebrales obtenidos por medio de imágenes de resonancia magnética (MRI) que permite predecir el dolor que una persona sentirá independientemente de los estímulos que reciba el cerebro. Dicho de otra manera, el dolor que uno experimenta depende de la interpretación que el cerebro haga de las señales que el cuerpo le envíe…

Es decir: han identificado las áreas responsables de generar una interpretación de relevancia (salience), sean cuales sean las señales que genera el organismo en su interacción con el entorno. Al parecer la activación de ese conjunto de áreas permite predecir que el individuo recibirá el sentimiento doloroso en la conciencia aunque no haya estímulos nocivos, daño consumado o potencial.

…Los investigadores denominaron a los “marcadores” por ellos descubiertos como “Patrones de Dolor Independientes de la Intensidad del Estímulo” (SIIPS1, en inglés)…

Es ya sabido desde hace tiempo que los parámetros del dolor, por ejemplo intensidad y localización, no guardan correlación con los de los estímulos corporales, nocivos o no. En mi opinión esos marcadores serían responsables de un modo interpretativo catastrofista, vigilante, temeroso, que hace que, con o sin estímulos, el dolor emerja en la conciencia. Es decir, creencias y expectativas de amenaza, nocebo.

Wager, del Departamento de Psicología y Neurociencias de la mencionada universidad, puntualizó que el dolor crónico parece ser causado por “cambios cerebrales”, precisamente en las zonas ahora identificadas en la investigación. Por eso, dijo Wager, el modelo SIIPS1 conduciría a “desarrollar nuevas opciones para prevenir y tratar” el dolor crónico. Pero para llegar a esa meta se deberán profundizar las investigaciones porque el tema, según Woo, acaba de comenzar a estudiarse.

El dolor no genera los “cambios cerebrales” ni esos cambios cerebrales generan el dolor. Tanto el dolor como los “cambios” son la consecuencia de un estado evaluativo de amenaza que los genera.

No creo que debamos esperar a que se profundice en la investigación para intervenir ya de una vez de modo decidido en el proceso interpretativo cerebral que da lugar al dolor y a los “cambios”.

Para ello sólo hace falta educar a la ciudadanía en biología del dolor desde una perspectiva actual, liberadora.

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Terapia cognitivo conductual y migraña

Las guias de buena práctica clínica de migraña, editadas por consenso de diversos comités de expertos, aprueban el complemento de la Terapia cognitivo conductual en aquellos pacientes que no responden bien a los fármacos y consejos.

La terapia cognitivo conductual pretende modificar 1) cogniciones, conceptos y creencias erróneas sobre el trastorno considerado y 2) conductas de afrontamiento inadecuadas que empeoran la situación.

Imaginemos a un paciente standard de migraña que acude a un psicólogo a recibir la terapia:

– ¿Qué opina de su migraña?

– Una enfermedad cerebral, con fuerte carga genética de origen misterioso e irreversible.

– ¿Cómo la afronta?

– Llevo una vida ordenada, sin abusos. Procuro relajarme. Tomo la medicación tan pronto como noto el dolor.

– ¿Cómo van esos ánimos?

– Cuando no me duele, bien. Con la crisis, quiero morirme.

– ¿Cómo le ha ido en la vida?

– Razonablemente bien. Tengo trabajo, hijos y pareja. No me quejo.

– ¿Cómo ve el futuro?

– Negro.

Ante esta situación el psicólogo debe decidir si lo que cree y hace el paciente es correcto.

– Es lo que me ha explicado e indicado el neurólogo.

– ¿Cómo lo lleva?

– Como puedo. Acepto que tengo migraña y debo afrontar la vida con optimismo a pesar de todo.

Las creencias y conductas del paciente son correctas y ajustadas a lo que los expertos afirman y recomiendan, en cuyo caso poco puede hacer el psicólogo salvo sugerir terapias relajantes, mindfulness, gestión del estrés… o yo qué sé…

Si yo oficiara de psicólogo me aplicaría a fondo en desactivar todo el entramado cognitivo y conductual sugerido por los neurólogos

– Los genes influyen de modo general y complejo. Lo importante es la interacción de esa condición genética con el entorno. Su cerebro es sano. No hay enfermedad. En la familia se transmite información, se copian modelos, no sólo genes. La migraña no nace. Se aprende.

– Los síntomas son la expresión en la conciencia de un estado defensivo que el organismo ha activado sin necesidad, alimentado por creencias-temores erróneas. Su cerebro está equivocado. Gestiona la seguridad física de su cabeza desde el alarmismo. La información experta alimenta esas creencias disfuncionales que usted da por buenas porque así se lo han explicado.

– La crisis de migraña se alimenta de un miedo irracional de su organismo. Contiene una estructura fóbica. Debe aceptar los escenarios que facilitan la crisis, exponerse a ellos y no evitarlos.

– La toma precoz del fármaco y buscar el refugio del cuarto oscuro refuerza el error.

– Debe llevar una vida normal, con los desórdenes y transgresiones que eso conlleva.

Desde mis convicciones es lo que propondría a mi paciente si fuera psicólogo: desactivar lo que el neurólogo le ha expuesto y propuesto. Cambiar creencias erróneas y conductas inadecuadas.

Pero soy neurólogo…

Por eso digo lo que digo

¿Terapia cognitivo-conductual?

Absolutamente de acuerdo.

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Todos los dolores son emocionales

El dolor no es algo físicoquímico que segregan las células con problemas y detectan unos sensores dispuestos en las neuronas que vigilan. Es la expresión en la conciencia de un estado emocional del organismo, generado por la detección de una incidencia de muerte celular violenta (necrosis) consumada o inminente o, en nuestra especie, por un estado imaginado de amenaza, atribuido a un escenario.

Una emoción es un estado de organismo que promueve, con más o menos urgencia, una conducta adaptada a la valoración que en ese momento se aplica a cada escenario o evento.

Las emociones contienen relevancia, significación biológica. El individuo percibe las proyecciones conscientes de esos estados emocionales de su organismo.

Si duele quiere decirse que el organismo está emocionado, es decir, teme, que en ese lugar, momento y circunstancia, se haya consumado, esté a punto de hacerlo o, simplemente se imagine como posibilidad-probabilidad, una incidencia de daño.

Ayer apareció en El Correo otra entrevista a mi amigo y colega Jordi Montero. Suscribo gran parte de sus reflexiones pero estoy radicalmente en desacuerdo con algunas cuestiones.

Llevamos unos cuantos años tratando de instruir en Biología del dolor a nuestros padecientes y, dada la difusión de la entrevista, me veo obligado a hacer algunas consideraciones dado que lo que se expone no concuerda con lo que les explicamos.

1) “El dolor crónico está habitualmente relacionado con problemas emocionales”

Mientras no se matice la afirmación, se entenderá que el dolor, en ausencia de un daño que lo explique y justifique biológicamente, surge de conflictos emocionales del individuo: desánimos, angustias, traumas mal gestionados…

En mi opinión el término emocional debe dirigirse al ámbito del organismo y no al del individuo (consciente). Es en el organismo donde se generan los estados emocionales que dan lugar a la aparición de dolor. El individuo se contagia de ese estado emocional y se verá impulsado a buscar explicación y alivio.

2) “El dolor crónico proviene de las memorias del dolor, de un dolor agudo intenso que se ha grabado”

No es condición necesaria ni suficiente para que aparezca el dolor en la conciencia el que se dé una incidencia actual o pasada de daño. Tampoco se necesita una incidencia previa de hambruna aguda por falta de alimentos para que sintamos “hambre crónica”.

La red neuronal no memoriza dolores sino escenarios, episodios, evaluaciones de amenaza. Si no se modifican, siguen generando estados de alerta cuya expresión en la conciencia es el dolor (entre otros). El dolor cierra el bucle, el sesgo de confirmación, se cronifica.

3) “Si el dolor está construido por nuestra convicción, por nuestra consciencia, aunque sea de forma inconsciente, no podrá aparecer mientras dormimos”

Parece que si el individuo está dormido estuviera apagado el “generador de dolor”, es decir, el propio individuo, con sus vaivenes emocionales. El cerebro enciende y apaga el estado consciente según sus evaluaciones. En algunos casos puede activar el estado de vigilia con dolor en la conciencia por una evaluación de amenaza de daño real, por ejemplo, un aumento de la presión intracraneal o por una incidencia aguda, sangrado o infección… pero es frecuente en muchos pacientes con migraña que el cerebro les despierte con la función “dolor” sin que nada suceda.

La reflexión contenida en la entrevista puede generar alarma innecesaria y no es cierta.

4) “A los médicos de cabecera no se les paga para que hagan de humanistas”

Reincide en la visión emocional. El dolor crónico proviene, según Jordi, de la sopa emocional que cada uno debe sorber día a día y sólo cabe la escucha, comprensión y los bálsamos psicológicos y físicos, la certificación de que el dolor es real, los abrazos y palmadas.

5) “Nadie quiere sufrir, y como tenemos el concepto del dolor agudo que es tratable, pensamos que el dolor crónico es lo mismo: que me lo traten con medicamentos”.

Los padecientes de dolor buscan lógicamente el alivio pero también una explicación plausible de su origen. Se disponga o no de tiempo, las explicaciones habituales sobre dolor no son correctas y facilitan el alarmismo, la desesperanza y la dependencia de fármacos potencialmente tóxicos y de cuestionable eficacia. Lo que falla no es la cultura del dolor del consumidor, que se limita a dar por bueno lo que los expertos le explican, sino la de quienes difunden explicaciones y remedios que sólo contribuyen a cronificar el problema.

En un recuadro final se hace una rápida referencia a la importancia de la explicación de la trama biológica del dolor citando a Lorimer Moseley, el fundador oficial de la propuesta a través de su libro “Explain pain”.

Creo que es lo que toca: una revisión en profundidad de la “cultura del dolor” en las Universidades y cursos de postgrado.

El dolor crónico “músculoesquelético” brota de esa cultura estructuralista que sigue atribuyendo a la columna y los músculos la responsabilidad fundamental, desatendiendo el papel del cerebro, es decir, de ese órgano que construye la conectividad a través de un aprendizaje tutelado por la “cultura de dolor” de los instructores.

El avance fundamental en dolor crónico debiera ser la alfabetización de ciudadanos y profesionales en biología moderna del dolor.

Sería un buen avance pero no avanza.

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Otro buen curso de migraña

Este sábado hemos tenido la revisión del 20º curso de migraña.

De 12 pacientes acudieron 10.

Resultados globales: de 310 días de dolor a 119; intensidad media de 6,8 a 5,7; consumo de calmantes de 422 a 54.

Seis pacientes se encuentran “mucho mejor”; tres “bastante mejor” y uno “algo mejor”. Ninguno está igual o peor.

Satisfacción por disponer de un marco de conocimiento que les permite afrontar el futuro con esperanza.

Recuperación de actividad secuestrada por la migraña.

Cada alumno relata sus peripecias, sus éxitos y fracasos. Todos han plantado cara a los amagos. A veces han optado por el calmante tras librar duras batallas. Otras, la crisis se ha disuelto sin recurrir a la pastilla ni el cuarto oscuro.

Todos han comprobado la dificultad de contar la experiencia a los allegados.

La ciudadanía cree en genes, hormonas, estreses, cambios meteorológicos  y alimentos como inductores de las crisis y en todo tipo de terapias para aliviarlas. Desconocen y rechazan la sugerencia de que el dolor y la intolerancia digestiva y sensorial sean la expresión de un estado evaluativo erróneo de amenaza alimentado por la instrucción experta y la imitación.

– ¿Así, sin más? ¿Sólo hablando?

Por primera vez los alumnos han dedicado un esfuerzo considerable: han leído el libro, el blog, han acudido al curso. Ocho horas de conceptos básicos de Biología neuroinmune. Otras cuatro para compartir experiencias y repasar conceptos. Ejercicios prácticos cotidianos, cognitivos, emocionales y conductuales, tratando de contener el desvarío de la conectividad que proyecta el horror de la migraña en la conciencia.

Algunos volverán a estar con el neurólogo para decirle que han renunciado a los calmantes, el botox o los preventivos y que adoran los desencadenantes. Puede que el experto se interese aunque lo dudo.

Pasado mañana daré una charla en la Casa del mar de Pasajes de San Pedro, invitado por una doctora de Atención Primaria que se ha interesado por esta historia, al conocer el relato de una alumna que participó en el curso.

Confío en el colectivo de médicos de Atención Primaria. No así en el de los neurólogos. Hasta ahora no han dado señales del más mínimo interés. Puede que, incluso, no estén demasiado interesados por el dolor, un producto básico de la actividad neuronal.

Dicen que lo que se lleva ahora son los anticuerpos monoclonales frente al CGRP, el chivo expiatorio molecular que toca.

Nosotros a lo nuestro. Información. “Empoderamiento”.

El 11 de Marzo tendremos otra edición, la 22.

Sin prisa pero sin pausa.

“La migraña es una enfermedad cerebral misteriosa de origen genético. No existe curación pero los fármacos y la vida ordenada pueden ayudarle”.

Dicen…

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¿Se cura el dolor crónico?

Jordi Montero es amigo mío. Hicimos juntos la formación como neurólogos en el hospital de Bellvitge. Prologó mi libro y escribimos una monografía (“Depresión y dolor”) juntos. Siempre me ha apoyado y le estaré agradecido.

Pero…

Con ocasión del lanzamiento publicitario de su reciente libro: “Permiso para quejarse”, en el que me cita en el prólogo y en los reconocimientos ha manifestado en una de las entrevistas que “el dolor crónico no se cura, hay que adaptarse y vivir con él”.

Ayer dio una conferencia en Vitoria para presentar el libro. Estuve con él pero desconocía la afirmación tajante de la irreversibilidad del dolor cuando es crónico.

Hoy he tenido noticia de la entrevista y debo manifestar mi desacuerdo radical con la afirmación.

Cuando decimos que el dolor es crónico simplemente describimos que ese dolor lleva más de seis meses. ¿Por qué seis? Porque así se ha consensuado. No hay otros criterios. No se habla de irreversibilidad.

Un dolor crónico puede aflorar en la conciencia como consecuencia de un proceso de destrucción y/o inflamación cronificado, continuado, de más de seis meses de evolución. Por ejemplo un cáncer  o la artritis reumatoide. El dolor es crónico (más de seis meses) porque el daño que lo genera también lo es. El dolor será irreversible en la medida que la enfermedad lo sea. Los fármacos prestarán alivio sustancial.

Otra cosa es que el dolor no emerja como consecuencia de un daño-inflamación. Las pruebas serán normales o de significado cuestionable.

– No tiene usted nada. Su dolor es crónico. Debe aceptarlo y sobrellevarlo.

– ¿Entonces, por qué me duele?

– El dolor a veces es en sí una enfermedad…, sin enfermedad que lo explique y justifique. Las redes neuronales no funcionan bien. Es algo complejo. Juegan muchos factores psicológicos, emocionales. A veces el cuerpo expresa sus conflictos y atascos a través del dolor, por una falsa vía. Esa falsa vía se ha automatizado. El dolor forma parte ya de usted., de sus memorias. Está profundamente arraigado en su personalidad, en su ánimo, en su angustia, en los vaivenes pasados, presentes y futuros. Se ha hecho crónico. Tendríamos que reconstruir una persona nueva con una biografía nueva. Ya no sería usted. Eso no es posible. Sólo podemos comprenderle y mostrar nuestra solidaridad. La natación, la meditación, los masajes y la ayuda psicológica pueden ayudarle a sobrellevar ese estado cronificado.

– ¿No hay otras pastillas?  No sé. ¿Corrientes? ¿No ha salido nada nuevo?

– Lo hemos probado ya todo. La ayuda de los fármacos cuando el dolor se ha cronificado es muy limitada. Un abrazo.

Cuando un dolor no dispone, afortunadamente, de un daño-inflamación que lo explique y justifique biológicamente podemos asegurar que el organismo está cometiendo un error “crónico” de valoración de amenaza.

Los errores cronificados no son irreversibles per se.

El padeciente no es responsable de llevar ya más de seis meses dolorido. El no construye las evaluaciones de amenaza. Lo hace su organismo en función de lo que sucede y también de lo que le dicen los expertos y/o la peluquera.

La que está cronificada, desde hace ya milenios, es una concepción errónea del origen del dolor cuando no hay daño relevante. Esa concepción ignora-desaprecia el origen evaluativo, cultural y saca a colación al propio padeciente, su personalidad, sus desventuras y debilidades, su pesimismo y desánimo o un supuesto y confuso” mal funcionamiento de las redes neuronales”.

Nunca es tarde si la información es biológicamente correcta.

Los que defendemos la vía pedagógica sabemos que la cronicidad (más de 6 meses) no es un factor de irreversibilidad.

Explicamos lo que el ciudadano tiene derecho a conocer y en muchas ocasiones al disolverse los errores evaluativos el dolor se disuelve en la misma medida.

No es ni fácil ni difícil, ni simple ni complejo. Exige un trabajo de comprensión y de cierto coraje para salir de la “zona de confort” de las terapias y consuelos.

– No me convence. ¿No hay un tratamiento?

– No. Hay lo que le he explicado.

– No me vale.

– Lo siento. Su resistencia se ha cronificado… Debe aprender a vivir con ella. Ya sabe dónde nos tiene por si cambia de opinión.

Curación es un térmico ambiguo. Se puede curar una herida, una infección. No se cura el dolor sino lo que lo causa. Podemos quitarnos el clavo del zapato para “curar” el dolor del pie.

¿Podemos modificar la idea errónea que el organismo se ha hecho de sí mismo? ¿Podemos curarla?

Podemos echar una mano. Informar y animar a plantar batalla desde el conocimiento.

Dice Ramachandran que el dolor es una opinión. A veces correcta y otras equivocada.

¿Se curan las opiniones?

Usted mismo.


Lo siento, Jordi. Sé que siempre has estado abierto a las críticas.

Un abrazo

 

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El cerebro migrañoso

En esta interesante entrevista se analiza la condición patológica que explica el encendido de las crisis.

Hay varias cuestiones a considerar:

1) El escaso interés que muestran los neurólogos por la cuestión, aun a pesar de ser un padecimiento frecuente, mortificador e invalidante. Así es. Lamentable.

2) No hay ninguna referencia al papel de “la circulación”. Es una buena noticia. El viejo dogma de la “cefalea vascular” ha caído. No es un problema de arterias que se contraen y dilatan. El dolor es rítmico pero no pulsátil.

3) La migraña es cosa de neuronas. Algo sucede en la conectividad neuronal que crea problemas. Absolutamente de acuerdo.

4) El cerebro migrañoso es sensible a los cambios. Todos los cerebros lo son pero hay que acertar a la hora de valorarlos. Ante una novedad enfocamos nuestros sentidos y activamos los recursos cognitivos para evaluar el nuevo escenario y seleccionar una conducta. Muchas veces la conducta es no prestar atención porque el escenario es irrelevante. El cerebro migrañoso mantiene la atención más tiempo. Atribuye un plus de relevancia potencial a los cambios, sean hormonales, meteorológicos, de hábitos, alimentarios… Presenta un déficit de habituación, de tolerancia, de desinterés hacia lo irrelevante. Es más vigilante, escrutador, analítico, explorador. Hay estudios neurofisiológicos que así lo demuestran, aun cuando también hay quien los refuta. También de acuerdo si los neurofisiólogos acaban poniéndose de acuerdo.

5) La imposibilidad de desatender estímulos genera ocasionalmente una saturación (especialmente en los cambios) que bloquea “la neurona” y ésta responde reseteándose. El estado de hiperatención se apaga y el sistema se reinicia pero con una crisis. El bombardeo de señales sensoriales no filtradas acumula glutamato en el espacio perineuronal y en la zona se produce el apagón (“onda de depresión cortical propagada”), expresado en forma de aura visual, sensitiva o del lenguaje y además se activan las terminales meníngeas del trigémino responsables de la aparición de dolor.

En mi opinión no se trata de un bombardeo general de estímulos sino de un estado de alerta que dirige la atención hacia la cabeza, en conflicto con la atención enfocada hacia la actividad que en ese momento el padeciente quisiera desarrollar. El reseteo (“normalización forzada”) puede marcar un cambio de estado neuronal que centra ya la atención en la relevancia de posibles sucesos amenazantes en la cabeza dando lugar a la activación de los correspondientes programas de protección (dolor, vómitos, intolerancia sensorial)

6) Se añaden vómitos e intolerancia sensorial y el padeciente quiere paz, silencio, oscuridad, ausencia de estímulos.

Las náuseas y vómitos indican que se evalúa amenaza interna y que el peligro puede haber entrado por vía digestiva. La intolerancia sensorial es una invitación a quedarse en el refugio evitando la exploración exterior y la interacción social.

7) Toda la condición es genética. El migrañoso nace con ese defecto en la programación que nos permite enfocar y atender lo relevante y filtrar y desatender lo irrelevante.

Los genes crean estilos generales de exploración. Hay genes más evitadores de daño y otros más buscadores de novedad. En cada escenario puede primar una u otra tendencia. Los genes no determinan la conducta sino que se limitan a favorecer un modo de aprendizaje. La conectividad cerebral se va construyendo y actualizando continuamente a lo largo del aprendizaje individual, en base a la experiencia propia, observación de la ajena y a la instrucción de expertos.

He leído con interés y agrado la entrevista porque centra la atención en cuestiones neuronales y ofrece una hipótesis plausible pero discrepo sustancialmente en varios puntos clave: 1) el supuesto fallo de programación, genético y 2) que el problema sea el bombardeo exterior de estímulos y la imposibilidad (genética) de filtrarlos.

Para mí el problema reside en la alerta excesiva a la amenaza interna, al modo sensible, fóbico, de afrontar la realidad como algo potencialmente peligroso por parte del organismo. Es un estilo quizás influido por los genes pero modelado por el aprendizaje. El organismo compite con el individuo por enfocar la atención en seguridad en vez de atender las necesidades del individuo y de esa tensión entre organismo e individuo surge el estado de saturación o bloqueo que acaba en la “normalización” (reseteo)  marcando la inclinación de la balanza hacia los intereses (miedos) del organismo, su seguridad física.

El individuo no debe someterse a la reclamación sino participar activamente en el conflicto de intereses, centrando la atención en sus tareas y despreciando la insinuación del cuarto oscuro. Ese es otro modo de desbloquear el berenjenal. Ganando la batalla.

No estigmatizar y alarmar al cerebro sino ayudarle a gestionar la seguridad de un modo razonable.

Conocimiento y libertad para llevar una vida normal.

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Cuarenta minutos

Estos días se ha publicitado un proyecto de investigación en el que se especula con la posibilidad de detectar un ataque de migraña cuarenta minutos antes de que aparezca el dolor. Ello permitiría, según los investigadores, tomar el calmante de inmediato y así abortar el proceso en sus inicios, con mayor garantía de éxito.

El padeciente llevaría un sistema de sensores similar al que llevan los deportistas para monitorizar sus variables mientras desarrollan el esfuerzo. Los datos que cumplan con el criterio “peligro, migraña a la vista”, transmitirían la señal al móvil del paciente alertándole de que la migraña se está gestando. Las variables sensadas serían pulso, sudoración, temperatura. Es decir, cambios que se corresponden con la activación del sistema nervioso autónomo (adrenalina, para entendernos).

De momento no es mas que un proyecto que busca correlaciones entre las variables monitorizadas y la aparición de las crisis. Dicen que han dado con las correlaciones y sostienen que ya han conseguido predecir la aparición de dolor. Queda pendiente comprobar si el calmante super-precoz consigue reducir el número de crisis.

La hipótesis de trabajo sostiene que la migraña se inicia con la activación de una alerta.  y la liberación consiguiente de adrenalina.

Se supone que esos cambios tendrían algún patrón específico en el caso de la migraña ya que la alerta puede surgir por múltiples motivos y expresarse a través de cambios en la sudoración, frecuencia cardíaca y temperatura cutánea. La alarma podría saltar de modo inespecífico. Incluso se puede especular que el llevar el artilugio facilita su disparo por hipervigilancia.

Imagino que todo eso estará suficientemente ponderado y que ya han dado con el patrón específico migrañoso de la alerta adrenalínica.

En definitiva: el diagnóstico precoz y el remedio inmediato. Una propuesta intuitivamente válida pero cuestionable.

No soy partidario de sensibilizar la vigilancia ni de utilizar el calmante precoz. En los cursos defendemos lo contrario: si el problema reside en una alerta infundada lo que procede es desatender la alerta y desviar la atención hacia la tarea en curso despreciando el requerimiento de un cerebro sensible que ve amenaza en escenarios absolutamente inofensivos.

Si un sistema de alarma modifica su sensibilidad cuando olfatea “robo” y los efectos de ese temor pueden ser sensados antes de que suene la alarma (dolor) permitiendo así al propietario ponerse unos tapones para minimizar el volumen recibido esa acción no debiera modificar la valoración de amenaza de robo. Estaríamos ante un sistema kafkiano:

– el sistema predice (teme) robo. El estado vigilante sensible genera variables que pueden ser sensadas en el edificio.

– la detección de esas variables genera un aviso al usuario de que en unos cuarenta minutos sonará la alarma.

– el usuario se colocará unos tapones preventivos para no oirla

– el sistema se relaja tras conocer que el usuario se ha colocado los tapones

– se relaja la tensión de la predicción y no se activa la alarma.

– los tapones han eliminado la amenaza

Sé que suena ridículo el razonamiento y que el organismo no puede actuar de una manera tan absurda.

Créaselo. El sistema neuroinmune nos defiende desde la lógica del miedo, de la incertidumbre y desde la instrucción experta de la vigilancia sensible.

El sistema debe aprender a vigilar y activar la alerta. El aprendizaje genera errores, falsos positivos y falsos negativos.

No pasa nada… si el error se detecta y corrige.

Sí pasa si se produce el sesgo de confirmación del error: “ha sonado la alarma, luego había peligro”.

En mi opinión el artilugio favorece la alerta y el sesgo de confirmación pero previsiblemente se beneficiará en ocasiones del consiguiente efecto placebo que, irremediablemente, traerá de la mano el efecto contrario del nocebo.

Los cuarenta minutos son cruciales, dicen.

Nosotros seguiremos con la educación en Biología, tratando de desarmar todo el tinglado del despropósito migrañoso.

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