El dolor meníngeo de la migraña

Por principio, por dogma incontrovertible, se considera que el dolor migrañoso necesariamente surge de las terminales meníngeas y vasculares del trigémino. En ausencia de un daño que las active, no cabe otra posibilidad que la de su sensibilización extrema. Dicen.

Un estímulo banal como el latido arterial, mover la cabeza, toser… hace que las terminales nerviosas del trigémino liberen “señales de dolor”, dada su condición hipersensible.

¿Cómo se llega a ese estado de hipersensibilidad extrema?

Se da por supuesto que existe una genética responsable. Esa genética crea espontáneamente o con el empujón de un desencadenante, una perturbación cerebral que acaba, no se sabe por qué mecanismo, dando lugar a la exigida sensibilización meníngea.

El cerebro, según dicta otro dogma incontrovertible, no duele. Sólo las terminales meningovasculares del trigémino pueden generar dolor. Dicen.

Hoy en día se acepta que la perturbación cerebral inicial responsable es un fenómeno eléctrico cortical denominado “Onda de depresión cortical propagada”, responsable del aura migrañosa. Se daba por sentado que la onda iniciaba el proceso que acaba sensibilizando las terminales del trigémino.

En ratones podemos provocar esa onda abriendo la cabeza y pinchando un área cortical. Aparece la respuesta de la “Onda de depresión cortical propagada” y se comprueba que al cabo de unos cuantos minutos las terminales del trigémino se han sensibilizado. Un estímulo mecánico banal aplicado a las meninges genera “señales de dolor” en las fibras del trigémino. Esas señales se pueden registrar en el núcleo correspondiente.

Bingo.

En el principio fueron los genes: hiperexcitabilidad cortical.

Esos genes crean alguna condición química cortical que desencadena la Onda.

La Onda libera mediadores proinflamatorios en el líquido cefaloraquídeo que baña las terminales del trigémino y eso explica que aparezca el dolor.

Todo es química. Los genes son química. La perturbación de la onda es química. Los mediadores proinflamatorios son química. Los “receptores de dolor” del trigémino son química. Las “señales del dolor” de las terminales sensibles son química. Las explicaciones y soluciones deben ser químicas.

Cuestiones:

El dolor no se origina en los nervios sino en el cerebro. Demostrado.

Sólo el cerebro duele (o “duelea”, si se prefiere). Demostrado.

Una hipótesis: una agresión a la integridad física del cerebro del ratón podría desencadenar una respuesta defensiva en la red meníngea. Existe la posibilidad de que esa activación se produzca por vía neuronal, a través del circuito, desde el cerebro hasta el trigémino y no por vía del líquido cefaloraquídeo. Esta hipótesis violaría otro dogma: el de la transmisión unidireccional de la información (Ley de polarización dinámica de Cajal). Puede que el dogma sea falsable.

Sigue sin explicarse satisfactoriamente la capacidad de autoexcitación cortical que da lugar a la Onda. Abrir la cabeza del ratón y pincharle el lóbulo frontal no es algo banal.

No todas las auras generan dolor

El dolor se limita con frecuencia a un lado.

Los supuestos mediadores proinflamatorios liberados en el líquido podrían difundirse por todo el conducto raquídeo y hacer que doliera todo el cuerpo, cosa que no sucede.

Quedan otras cuestiones: el efecto placebo, la cultura, las expectativas, las creencias, el miedo…

Seguimos donde estábamos: el origen periférico del dolor, por narices. La química como única alternativa.

Bienvenidos sean todos los datos de investigación. Ahora sabemos que si provocamos la Onda aparece la sensibilización mecánica de las terminales trigeminales meningovasculares.

Correlación no es igual a causalidad.

Toda la parafernalia química de la migraña puede desbaratarse en muchos casos cambiando expectativas y creencias.

Es un dato de investigación que también debe tenerse en cuenta… pero no se tiene.

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Esforzarse

La supervivencia física era, antaño, una cuestión complicada. Procurarse cobijo, sustento y amparo social exigía esfuerzo, reciprocidad, exploración de un entorno incierto y errores en los intentos, con costes y beneficios variables. La cobertura social en situaciones de carencia o vulnerabilidad era limitada y el individuo debía sopesar con rigor la eficiencia de sus acciones, aprendiendo con cada intento (error-ensayo-error).

El organismo, a través de una compleja circuiteria, regulaba la conducta del individuo respecto a la consecución de objetivos, proyectando sentimientos de motivación hacia la exploración y de ejecución de conductas de consumición-consumación cuando se encontraba en un escenario que ofrecía un valor.

La civilización trajo consigo una mayor garantía de supervivencia a base de facilitar unos mínimos, sin necesidad de aplicar esfuerzo ni asumir riesgos. Hoy en día es posible sobrevivir sin esfuerzo, gracias al amparo social, pero ello trae consigo un déficit de motivación, de asunción de esfuerzo e incertidumbre y el desplome de la satisfacción y recompensa que trae consigo el éxito de las conductas exploratorias esforzadas que cumplen el objetivo.

En laboratorio se puede ofrecer a los ratones dos vías para hacerse con la comida: un recipiente con “comida basura” siempre disponible, sin esfuerzo ni exploración y otra que exige la exploración conductual para dar con el mecanismo que aporta comida de calidad. En el primer caso el ratón come cuando y lo que quiere. Sólo tiene que acercarse al cuenco de la comida. En el segundo, debe explorar la jaula y dar con el resorte que, en caso de éxito, y con fallos de por medio, le facilita comida de calidad, apetecible, reforzadora de la conducta de exploración.

El denominado “sistema de aversión-recompensa” o “sistema motivacional” promueve sentimientos de motivación hacia la exploración con esfuerzo y asunción de incertidumbre o los contrarios: desmotivación y abandono hacia la supervivencia física y social por la vía “fácil” que ofrece “comida basura”, siempre disponible.

En contextos de enfermedad (real o imaginada) o condiciones adversas del entorno (reales o imaginadas) el sistema motivacional desactiva las dinámicas exploratorias y proyecta el sentimiento de desgana y falta de energía incitando al estado de dependencia del amparo social.

El individuo se ve así sometido a dos propuestas contrarias: la del esfuerzo con resultado incierto y la de la desmotivación hacia la aventura exploratoria.

En el dolor crónico prima el estado de desmotivación. La exploración se des-orienta del entorno natural, con esfuerzo e incertidumbre, hacia el consumo de las terapias y alivios físicos y psicológicos que el amparo social promete y no siempre cumple.

El dolor, la desgana, la sensación de falta de energía y la rumiación negativa catastrofista de pasado, presente y futuro, se proyectan en la conciencia. Al individuo sólo le queda la esperanza de que algún día se descubra la enfermedad y su antídoto, que se cumpla la expectativa prometida: todo es susceptible de ser etiquetado como enfermedad y solucionado o aliviado con la aplicación de una o varias terapias.

El sistema motivacional se atasca así en el círculo vicioso de un organismo y un entorno social imaginados, enfermo aquél y vacío de soluciones este, renunciando a la exploración incierta de la realidad con el único norte de que las promesas lleguen a cumplirse para recuperar la percepción de salud, las ganas de vivir, la motivación hacia la exploración pero ello sólo es posible desde la convicción de organismo sano que sólo será posible son nuevos tratamientos.

El sistema motivacional convierte sus evaluaciones y decisiones en liberación de dopamina, el mensajero de la motivación. Poca dopamina, poca motivación.

Una lectura farmacológica simplista aconsejaría la terapia con dopamina para paliar el déficit. Es lo que sucede en la enfermedad de Parkinson. Degeneran y mueren las neuronas que la producen y como consecuencia la desmotivación requisa el impulso a la exploración. Si se soluciona el déficit con fármacos se recupera el ánimo, la motricidad y disminuye el dolorimiento pero se abre el camino hacia una motricidad excesiva y patológica (discinesias) y las conductas compulsivas-adictivas así como hacia las alucinaciones y el pensamiento mágico.

No es cuestión de poca dopamina sino de evaluaciones, decisiones, convicciones, aprendizajes, creencias y expectativas razonables.

– Deme algo para el dolor.

– Está usted sano. Explore sin miedo el mundo.

O las terapias externas y el amparo social de mínimos o la exploración con incertidumbre.

Son caminos divergentes. Hay que acertar en la elección.

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“No somos tontos”

Antes de ayer tuvimos la edición 20 del curso intensivo para pacientes de migraña.

A lo largo de ocho horas explicamos conceptos básicos de Biología del Sistema Neuro-inmune de defensa: el modo cómo defiende el organismo, y los despropósitos que pueden sobrevenir en su actuación a la hora de activar estados de amenaza, aun cuando no existan condiciones objetivas que los justifiquen.

La migraña es uno de esos despropósitos. El cerebro es el gestor de nivel superior de los recursos defensivos. De sus evaluaciones se derivan estados de alerta justificados e injustificados. No nace con el oficio aprendido sino que debe aprender a decidir tras un largo período de aprendizaje nutrido de experiencias propias, observación-imitación de ajenas y consejos de instructores más o menos expertos, que a su vez son instruidos con más o menos fiabilidad.

Hay mucho que explicar en el curso y algunos conceptos pueden ser complicados. Después de las ocho horas los alumnos están en condiciones de comprender la trama de la migraña, la dependencia del aprendizaje y la posibilidad bastante probable de afrontar el problema desde un marco radicalmente opuesto.

La mayoría ha acudido en múltiples ocasiones a recibir explicaciones y remedios a doctores generalistas y neurólogos, amén de ofertas alternativas variadas.

Las explicaciones habitualmente han sido escuetas e insatisfactorias y en alguna ocasión, ofensivas.

La migraña es genética, misteriosa e incurable y está facilitada por la mala práctica como pacientes. Eso les dicen.

Recientemente en un Congreso sobre “Reconceptualización del dolor”, una ex-padeciente de migraña intervino para exponer su experiencia con la migraña. Se dirigió abiertamente al colectivo de Médicos de Atención Primaria desde la tribuna y, entre otras cosas, les dijo: “no somos tontos; podemos comprender las cuestiones si se nos explica”.

No siempre los profesionales disponen para sí mismos y para sus pacientes de explicaciones satisfactorias. De ahí el “no se sabe”; “es un misterio” y el cargar injustamente la responsabilidad de lo que sucede a los pacientes, a sus genes, su personalidad y sus hábitos o al empeño en automedicarse.

Sostienen aún los neurólogos que el dolor de la migraña surge, necesariamente, de terminaciones sensibilizadas del nervios trigémino alrededor de los grandes vasos del cráneo.

Sostienen también que el cerebro no duele.

Por supuesto, el origen es genético.

El dolor pulsátil, es decir, arterial.

Recomiendan identificar y evitar desencadenantes varios.

Nada de ello es cierto.

No cuentan nada de lo que la neurociencia actual sostiene sobre cuestiones pertinentes en todo tipo de dolores.

No hacen ascos a que el paciente pruebe ofertas alternativas y ven con buenos ojos una consulta con el psicólogo o el psiquiatra.

Sabemos que la imitación y la instrucción experta son factores de alta pertinencia en nuestra especie.

Sabemos que el dolor es rítmico pero no pulsátil.

Sabemos que el cerebro duele si se estimula el sitio adecuado.

Sabemos que la genética no lo es todo y que no existe ese pretendido “gen de la migraña”.

Sabemos que si se identifica algún desencadenante no debe evitarse sino habituarse a él de modo progresivo.

Sabemos también que las terapias siempre van acompañadas de un efecto placebo sustancial.

Sabemos que conocer la trama neuronal del dolor ayuda a su control.

Todo eso es sabido y lo explicamos a nuestros alumnos.

Por nuestra parte, desde la experiencia con grupos de alumnos, sabemos que un alto porcentaje de ellos, superior al 70%, mejorarán sustancialmente, simplemente por haber sabido que lo que les han dicho previamente no es cierto y que hay cosas ciertas que desconocían.

Sabemos también, que los alumnos no son tontos sino muy aventajados, que escuchan atentamente, y echan mano de libros y blogs donde se amplían sus conocimientos.

 Desde el nuevo marco le echan coraje y aplican lo aprendido para ganar una batalla, aunque en ocasiones resulte especialmente dura.

Pues eso: “no son tontos”. Se merecen una oportunidad. No le defraudarán.

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Evitación de daño; evitación de dolor.

 

Todo ser vivo dedica gran parte de su actividad a detectar y evitar el daño, la destrucción de sus tejidos.

Evitamos lo que nos perjudica o creemos que es así y buscamos lo que necesitamos, también en función de nuestras creencias.

Buscamos agua, alimento y cobijo para evitar daños. El objetivo no es evitar sentir hambre, sed o desprotección sino los estados de amenaza que dan lugar a esos sentimientos.

Lo mismo sucede con el dolor. No se trata de evitarlo sino de eliminar los estados del organismo que lo generan, con o sin fundamento.

Si el hambre y la sed aparecen en el contexto de no haber probado bocado ni trago en unos días no nos centramos en la búsqueda de una terapia de los sentimientos de sed y hambre sino en hacernos con comida y bebida.

Si el hambre y la sed se proyectan en la conciencia injustificadamente, sin un contexto de carencia, el objetivo sería el de desoir el requerimiento de un organismo bien nutrido e hidratado y desviar y concentrar la atención en otras tareas.

Para calmar el hambre y sed injustificada disponemos de alimentos y bebidas. Los conseguimos sin esfuerzo en nuestro hábitat privilegiado actual.

No vamos al médico a descartar una desnutrición o deshidratación oculta ni a por un calmante. Abrimos el frigorífico y nos damos un bocado y un trago.

– Llevo un tiempo sintiendo hambre. ¿No tendré algo?

– Es todo normal. Tiene que comer menos y hacer ejercicio.

Cuando sentimos dolor podemos plantearnos al principio dudas sobre su origen, si este surge por alguna situación de amenaza física, un daño que lo explica y justifica.

– Siento dolor. ¿No tendré algo ?

– No tiene usted nada. Es todo normal. Tome estos calmantes…

La estructura del dolor sin daño es la misma que la del hambre y sed sin desnutrición-deshidratación.

Sin embargo los profesionales han instruido a la ciudadanía en la convicción de que el dolor que surge de modo injustificado debe calmarse precozmente con calmantes.

– Deme algo para el dolor.

– No tiene usted nada, ningún daño. Haga vida normal. No deje que el dolor le marque la hoja de ruta.

No existen tipos de hambres y sedes. Existen dos posibles situaciones que las generan: 1) la necesidad y 2) la apetencia por comer y beber innecesariamente.

Los profesionales han descrito innumerables tipos de dolor, cada uno con una propuesta de origen y remedio específico.

Sólo hay un dolor pero existen dos estados que pueden generarlo: un daño actual o un estado imaginado de amenaza.

Si hay daño debe identificarse y corregirse. Si no lo hay debe desactivarse la maraña de creencias y expectativas falsas que lo generan.

– Tiene que comer menos. No beba tanta agua

Para aplacar el dolor no disponemos del equivalente del agua y la comida para la sed y el hambre. Suspendemos la actividad y le damos al organismo el placebo que nos solicita.

Comprensible pero erróneo. Esa es la teoría. Cumplirla es otra cuestión.

– No se quede en el cuarto oscuro. Muévase. Haga lo que siempre ha deseado hacer. Vuelva a la normalidad perdida.

– Lo intento pero no es fácil.

– Lo sé pero al menos tengo que darle el consejo. Los otros consejos no le han funcionado. No es cuestión de terapias sino de hacer lo que, teóricamente, debe hacerse. En su caso, llevar una vida normal sin amuletos ni rituales.

El dolor es el correlato consciente del miedo del organismo al daño. Si hay daño, el miedo se justifica. Si no lo hay, ocuparse de evitar el dolor con terapias es alimentar el despropósito.

Lo sé. Son teorías.

 

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Historias reconstruidas

 

El dolor es la expresión en la conciencia de un estado evaluativo de amenaza a la integridad física, en un momento, lugar y circunstancia.

Cada organismo teje y desteje una idea de sí mismo, de su interior y de la interacción de ese interior con el entorno. Sobre esa idea, sobre ese conjunto de predicciones, expectativas y temores, se superponen a veces incidentes de daño, traumáticos, térmicos, infecciosos, episodios agudos que generan destrucción de tejidos que el organismo debe minimizar y reparar.

El dolor marca el inicio y fin de la incidencia de daño.

No siempre hay incidencias de daño que explican y justifican la aparición del sentimiento doloroso en la conciencia. A veces sólo hay una historia que imagina amenaza más allá de lo razonable.

En esos casos no se trata de buscar el alivio del dolor y dejar de lado la historia que lo explica sin justificarlo sino de analizar el proceso de construcción de esa historia, qué ha influido en hacerla irracional, desmesurada, irreal y tratar de devolverla a una banda razonable. El organismo debe protegerse anticipadamente de las amenazas pero debe acercar sus evaluaciones al mundo real, probable. Sobre todo, debe aprender con cada experiencia: detectar los fallos y eliminarlos.

En nuestra especie gran parte de la historia que el organismo construye sobre sí mismo se apoya en creencias y expectativas de expertos: aquellos que conocen más allá de los sentidos y nos advierten y protegen de nocividades ocultas.

No toda la información experta es fiable. Muchas veces hay más mercado que ciencia.

 En los cursos tratamos de ofrecer información fiable sobre procesos biológicos básicos, especialmente sobre procesos neuronales implicados en la evaluación de amenaza.

En muchos casos la idea de organismo se modifica, se vuelve más razonable. El miedo parece templarse y como consecuencia el dolor aparece menos en la conciencia.

Nada es definitivo en la historia del organismo. Una y otra vez esa historia se reconsidera a la luz de nuevos datos y experiencias. Sin embargo lo que fue verdad-temor en el pasado y pareció desvanecerse con la nueva información puede regenerarse e imponer su posibilidad con el resultado de la reaparición de dolores viejos rejuvenecidos.

Algunos pacientes van bien hasta que dejan de hacerlo. El organismo vuelve a las andadas, a la valoración de amenaza, al exceso de vigilancia como estrategia, a mantener el estado de alerta roja aun cuando no haya objetivamente ningún peligro.

La información no basta. ¿Qué más se puede hacer?

¿Ayuda psicológica? ¿Meditación? ¿Fármacos? ¿Alimentación?

No tengo respuestas. Creo que cada uno debe explorar los recursos, con o sin ayuda de técnicas externas.

Las historias pueden reconstruirse desde el miedo y la incertidumbre y pueden y debe racionalizarse desde el sentido común y la confianza. El cómo se me escapa.

Mis propios dolores vienen y van. A veces la zona lumbar, otras el hombro derecho, el tobillo derecho, el antebrazo derecho, la mano derecha.

Antes me daba más guerra el lado izquierdo del organismo. Ahora parece que le toca al derecho.

El dolor aparece y se va sin problemas. Me centro en lo que estoy haciendo aun cuando ese hacer sea sólo dejar que la mente vagabundee. En el fondo lo que disuelve el dolor es la confianza en que nada sucede. Si perdiera esa confianza el dolor realimentaría la incertidumbre y acabaría consolidándose.

Una Resonancia de la columna lumbar mostraría con toda probabilidad cambios “degenerativos” avanzados, el hombro los hallazgos habituales de los “hombros dolorosos”. Puede que algún fisio encontrara algún punto gatillo. No quiero ni pensar en lo que un psicólogo encontraría en mis sótanos del alma.

La historia es un ser vivo. No es algo estático, inamovible.

La inmunidad respecto a una historia irracional que nos mortifica innecesariamente se construye desde el conocimiento y la exposición confiada a lo cotidiano.

– Con lo bien que iba…

La historia ha vuelto a reorganizarse.

– ¿Qué me aconseja?

-No tengo un plan B para esos casos.

– Es descorazonador

– No tiene por qué serlo. Las armas son las mismas y siguen siendo útiles.

– La teoría la conozco y la acepto pero no acierto a aplicarla con éxito en estos momentos.

– Lo entiendo pero no conozco otras herramientas que el conocimiento y la exposición a la vida con confianza. Es una batalla contra el miedo irracional del organismo y el miedo razonable suyo hacia el sufrimiento. No creo que exista una receta fácil para vencer los miedos, una vez que estos cogen fuerza y nos atenazan.

– Todo esto ya me lo digo e intento aplicarlo pero el dolor está ahí.

Se admiten consejos.

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Dolor rítmico

El dolor de cabeza en la migraña tiene muchas veces ritmo: se intensifica con una cadencia fija como si algo estuviera percutiendo violentamente.

Intuitivamente el paciente da por sentado que es el latido arterial el responsable del carácter rítmico del dolor. Un latido especialmente violento actuando sobre una arteria dilatada y, presumiblemente, inflamada, sería el responsable del golpeteo insoportable, predecible.

El dolor en la migraña es pulsátil, se dice, “vascular”.

Para comprobar si es verdad bastaría con tomarse el pulso y ver si el golpeteo rítmico del dolor coincide con el de la arteria y si la frecuencia del “latido” del dolor se modifica al compás de la actividad física.

Hasta hace poco nadie se molestó en hacer la comprobación. Afortunadamente hay siempre alguien malpensado, un escéptico que duda de todo, incluso de lo más aparente.

El escéptico de turno hizo la comprobación y desbarató el origen pulsátil, arterial, del ritmo del dolor. No están correlacionados. No hay un timbal dentro de la cabeza que sea percutido por el mazo del latido arterial. Digamos que el dolor es electrónico, sintético. El ritmo lo marca la actividad cerebral. La matriz de conectividad que da lugar a la percepción de dolor oscila, sube y baja, como una onda y eso hace que el dolor “pulse”.

La actividad cerebral se modula sobre ritmos diversos que permiten la sincronización de múltiples puntos de actividad. Esa circunstancia explica la ritmicidad del dolor.

El ritmo no es vascular sino neuronal, electrónico. No hay ningún estado físico, mecánico, responsable del ritmo. Menos aún, una condición química que late.

Existe una enfermedad autoinmune, la arteritis de células gigantes, o “arteritis temporal”. Las arterias del cráneo están inflamadas y el dolor se intensifica con cada latido arterial. En este caso el dolor, previsiblemente, es pulsátil, hasta que no se demuestre lo contrario…

Habría que modificar la expresión “dolor pulsátil” en la migraña y sustituirla por “dolor rítmico”. De ese modo el imaginario del paciente dejaría de pensar en arterias violentamente percutidas por los latidos.

No creo que suceda. Seguiremos leyendo “dolor pulsátil”. Es más sencillo y convincente.

Las cuestiones de léxico pueden parecer memeces, cosas de tiquismiquis que no aportan nada.

No es verdad. El rigor en el lenguaje tiene su importancia.

Sucede lo mismo con los “receptores del dolor”, las “señales de dolor”, “las vías del dolor” y el “centro del dolor”.

No existen mas que en el imaginario de muchos profesionales y ciudadanos.

Parece que el dolor se origina en músculos, huesos, articulaciones, allí donde lo sentimos y los receptores de dolor lo detectan y transmiten por la vías del dolor hasta el centro correspondiente.

Parece que es así pero no lo es. Nada de eso tan intuitivamente cierto lo es.

Hay daños diversos en los tejido, detectores de señales de daño consumado o inminente, vías de transmisión de informes de daño consumado-inminente y estados de conectividad central que evalúan la amenaza en cada escenario.

La actividad de esos estados de conectividad tiene a veces un patrón rítmico y eso es lo que da la apariencia “pulsátil” al dolor.

No es real todo lo que parece serlo. Siempre es bueno contar con una versión alternativa aun cuando nos resulte más complicada y aparentemente inútil.

El dolor migrañoso es, a veces, rítmico pero no es un ritmo pulsátil.

Queda dicho.

 

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La pelea atencional

En condiciones de laboratorio el dolor amaina si el padeciente a quien se aplica un estímulo nocivo (p.ej. calor por rayo laser) centra su atención a la vez en la resolución de una tarea (p.ej. unas operaciones matemáticas). Si se va aumentando la complejidad de la tarea el efecto analgésico es mayor, dado que se requiere una mayor concentración. Las matemáticas son analgésicas. Una ecuación de tercer grado más que una de segundo.

Desviar el foco atencional del estímulo nocivo y la correspondiente percepción de dolor a la consecución de un objetivo es analgésico.

– No centres la atención en el dolor. Concéntrate en lo que quieres hacer…

Sin embargo el efecto analgésico de la atención tiene su límite. Si aumentamos la intensidad del estímulo nocivo llega un momento en el que el sujeto es incapaz de centrarse en la tarea. El dolor impone su poder. Hasta una ecuación de primer grado se resiste.

– Intento no prestar atención al dolor pero va aumentando y, al final, tengo que dejar lo que estoy haciendo y me tomo el calmante.

En el laboratorio el experimentador puede modificar a voluntad la intensidad del estímulo y doblegar la voluntad del individuo.

En un episodio de dolor en la vida real y en ausencia de daño el organismo doblega la voluntad del individuo aumentando también la intensidad del dolor, pero sin que exista ningún estímulo nocivo que lo active.

El dolor en este caso no surge de un estado de nocividad real que determina la intensidad del sufrimiento, tal como sucede en el laboratorio con el rayo laser, sino de un estado evaluativo de amenaza imaginada que se alimenta circularmente por el propio dolor una vez que este aparece en la conciencia.

No existe un estímulo nocivo. Sólo un estado evaluativo de amenaza, erróneo.

– Me digo: sé que no está pasando nada. Yo a lo mío. No hay peligro.

A veces funciona. La convicción desinfla el bulo, el miedo irracional del organismo, y el dolor amaina.

Otras veces no basta con la convicción. El organismo impone la ley del miedo y de las creencias y expectativas dominantes que lo alimentan.

Ante un sistema de alarma que se activa sin necesidad el inquilino debe entrar en su casa y hacer la vida normal, no prestando atención al ruido insoportable de la sirena y sabiendo que su decisión no conlleva peligro pues es una falsa alarma.

El sistema de alarma es interactivo y la actitud del individuo influye en la respuesta, a corto, medio y largo plazo.

– Entro en mi casa porque sé que no hay peligro y hago la vida normal. La sirena va perdiendo intensidad hasta que se calla…

Esa es la teoría, el ideal.

– Sé que no hay ladrones, que es una falsa alarma. Entro en mi casa e intento hacer la vida normal pero el volumen va a más y, al final, tengo que salir de casa y ponerme unos tapones en los oídos. Según me voy alejando la sirena suena menos hasta que dejo de oirla pero gracias a los tapones. Ese día tengo que estar fuera y con los tapones puestos…

El organismo tiene sus miedos y el individuo los suyos.

En ocasiones ambos miedos se complementan: el organismo teme el peligro, aunque sea imaginario y el individuo el dolor, porque es real. Los dos miedos se potencian pues la salida a la conciencia del dolor realimenta, confirma (sesgo) lo temido por ambos, organismo e individuo.

El objetivo debe ser la divergencia, el desfase: el individuo debe contener el miedo de su organismo con sus convicciones y la desviación de la atención hacia sus tareas.

No conozco una fórmula para salir airoso de la confrontación. Cada alumno explora y obtiene resultados variables. Ninguno ofrece una receta universal, válida para todos los casos.

– Pienso en lo que he aprendido y lo aplico. Eso es todo.

– Ya lo intento pero no me funciona. El dolor se hace intolerable…

Cada día lidiamos con las propuestas del organismo hechas percepciones, emociones, intenciones y reflexiones. No somos esclavos sumisos hacia lo que nos propone ni el organismo es un mayordomo que atiende solícito cuanto le señalamos.

La atención está disputada. Hacerse con ella puede ser complicado pero existe la posibilidad.

Hay que jugar para descubrir el modo de conseguirlo.

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Rumiantes

Un rumiante es alguien que procesa algo una y otra vez tratando de extraer algún beneficio o conclusión.

Se pueden rumiar los alimentos cuando estos por su composición exigen un proceso digestivo lento y reiterativo.

Se pueden rumiar también las acciones, pasadas, presentes y futuras, cuando esas acciones contienen consecuencias indeseables o incertidumbre.

Homo sapiens (m.n.t) es una especie rumiante. No de alimentos sino de experiencias. Regurgitamos una y otra vez el pasado y la previsión de futuro con el objetivo de extraer toda la información posible para no tropezar en la misma piedra y optimizar la probabilidad de éxito.

El proceso de rumiación debiera tener un límite. Una vez hemos convertido lo vivido en una papilla digerible debe procederse a la acción, que puede ser, incluso, la de eliminar la cuestión rumiada si no hay remedio.

La rumiación del pasado considera aquellas circunstancias que pudieran haber sido responsables de un fracaso y debieran haberse evitado, así como las contrarias, que de haberse ejecutado nos habrían evitado la zozobra actual: “si en vez de”; “si no hubiera”; “hubiera debido”; “tal vez habría”. Las culpas, las omisiones o meteduras de pata.

La rumiación del futuro analiza una y otra vez previsiones negativas sobre la consecución de un objetivo. Partiendo de una incertidumbre vivida con angustia se analizan todos aquellos factores, propios y ajenos, que podrían impedir el éxito final.

Rumiar no es ni bueno ni malo. Es una dinámica biológica que está ahí para optimizar la supervivencia. Si no rumiáramos no sobreviviríamos física ni socialmente.

Como todo proceso biológico la rumiación debe tener límites. No todo debe ser rumiado ni lo que sí debe rumiarse debe hacerlo circularmente, indefinidamente.

Imaginar la realidad, darle mil vueltas para ver sus múltiples lados oscuros o ambiguos, es potencialmente adaptativo. Una dosis ´razonable de incertidumbre sobre nuestros planes también puede serlo.

El dolor recurrente o crónico, en ausencia de daño que lo explique y justifique, contiene habitualmente hábitos de rumiación que no conducen a ningún puerto. Una vez se conoce la trama compleja del dolor, su generación neuronal, el error evaluativo que ve amenaza donde no la hay, hay que pasar a la acción y dejar de considerar todas las eventualidades teóricas que puedan cuestionar el éxito en el objetivo de apagar la hoguera del error.

Todos somos víctimas potenciales de la rumiación improductiva.

No conozco ningún antídoto que contenga eficazmente la dinámica rumiativa.

En los cursos hay alumnos que van bien. Probablemente han estado rumiando toda la experiencia e información almacenada en los años de dolor sin conseguir nada útil. Conocer la biología del sistema neuroinmune, sus peligros, su dependencia cultural, ha disuelto el círculo de la rumiación.

Hay alumnos que comprenden las explicaciones, las aceptan como lógicas y plausibles, intentan aplicarlas, pero el dolor sigue donde estaba o, incluso, se fortalece.

No conozco las respuestas pero puede que la rumiación ande por medio.

– Puede ser… pero ¿qué hago, entonces, para frenar esa dinámica rumiadora que ocupa todos los espacios libres de cada día impidiendo a veces la concentración en una tarea y manteniendo viva la arquitectura neuronal del dolor?

– No lo sé. Debiera rumiar menos…

Es una cuestión esta de la rumiación que requisa mi mente en muchas ocasiones. Hay pacientes que van mal. La explicación, el conocimiento, la aplicación de ese conocimiento no basta.

¿Qué estaremos haciendo mal? ¿Qué estaremos dejando de hacer y debiéramos hacer?

¿Qué debiera hacer y no hace el alumno que fracasa?

¿Qué no debiera hacer y hace?

Puede que rumiar.

Esa hipótesis la rumio desde hace años sin generar ningún avance.

Se admiten propuestas de otros rumiadores…

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Nuevo curso de migraña

 

Abrimos la inscripción para otro curso intensivo de pacientes de migraña, en Vitoria. Será el sábado 4 de Febrero (8 horas) con una revisión el 1 de Abril (4 horas).

Los interesados pueden contactar con el teléfono 696541479.

Esta será la 21ª edición del curso.

La Pedagogía, en diversas situaciones marcadas por el dolor crónico-recurrente y en ausencia de un daño que lo explique y justifique, es una herramienta poderosa que está demostrando su eficacia. Aumenta el número de trabajos que muestran la bondad del afrontamiento, en dolor crónico “músculoesquelético” y fibromialgia.

Nuestro grupo es pionero en la aplicación en migraña, con una amplia experiencia y buenos resultados.

Cuando empecé hace ya más de 20 años a buscar respuestas al problema del dolor trasladaba mi nuevo conocimiento a los pacientes. Según aprendía informaba. Al principio no había voluntad terapéutica. Sólo información.

Sin embargo algunos pacientes comentaban que el dolor respondía a la información. Poco a poco el marco informativo se complementó con la intención terapéutica y de ahí nacieron los cursos. Su objetivo es sólo informativo pero generan un cambio radical en  los alumnos: en muchos casos, menos dolor y menos consumo de fármacos junto a la satisfacción de sentirse habilitado para un afrontamiento diferente, liberador, activo.

La Pedagogía de grupo dinamiza los resultados. Permite conocer relatos de otros padecientes, reflexiones sobre sus afrontamientos, estrategias y resultados. La experiencia se multiplica. Sirve lo que otros han comprobado. Anima a seguir en el empeño.

La información oficial sobre migraña se puede encontrar en múltiples páginas de Internet. Genes, desencadenantes, hábitos saludables.

Nuestra propuesta es radicalmente distinta. Contrapuesta. Sitúa la clave en el aprendizaje, en la instrucción de expertos varios.

No se puede comprender la complejidad del dolor desde la propuesta de unas pocas moléculas comercializadas o desde una supuesta genética que dispara las crisis, así sin más, porque sí.

Explicamos a los alumnos las claves biológicas básicas del dolor, de su función protectora, de la dependencia de su activación de las expectativas y creencias, aprendidas inconscientemente a lo largo de la vida.

La migraña se aprende y puede desaprenderse, no por arte de magia sino del trabajo que los alumnos desarrollan, conociendo el nuevo marco de explicaciones y aplicando ese nuevo marco con confianza, paciencia y coraje.

Animo a los indecisos a concederse una oportunidad distinta.

Los miedos se combaten con el conocimiento.

Os esperamos en Vitoria.

 

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Dolores

Nos encanta clasificar, proveer compartimentos para agrupar iguales y así facilitar el manejo.

Antes el dolor disponía de dos compartimentos: el nociceptivo y el neuropático. El primero para dolores generados por lesión de tejidos no nerviosos y el segundo los que procedían de lesión o disfunción de células nerviosas.

El término disfunción, aplicado curiosamente sólo a los tejidos nerviosos y no al resto, permitía incluir la mayor parte de los dolores, aquellos que no surgen de una lesión nerviosa sino de una “disfunción” (Migraña, Fibromialgia…).

Sin embargo esa inclusión generaba confusión e incomodo para el grupo de dolores neuropáticos con label de lesión. Así que se ha suprimido.

Sólo es dolor aquél que dignifica su origen en una lesión en cualquiera de sus dos linajes: nervioso o del resto: neuropático o nociceptivo.

Realmente el dolor neuropático por lesión nerviosa también es nociceptivo y toda lesión en tejido no nervioso contiene también un componente de lesión nerviosa pues no hay tejidos sin neuronas y esas neuronas se lesionan al igual que las demás células de la zona lesionada pero, pelillos a la mar: hay dos tipos y no se admiten vaguedades disfuncionales como explicación.

Todo dolor que quiera preciarse y ser apreciado y atendido deberá aportar la certificación de una lesión. Si falta la certificación se sobrentiende que hay ruidos psicosociales en la azotea que aparentan lesión sin haberla.

La migraña, la fibromialgia, el colon irritable, muchos dolores “musculoesqueléticos” y un poblado conjunto de dolores sin papeles de lesión, no estarían clasificados en la zona noble y quedarían segregados al extrarradio, condenados a buscarse la vida y solucionar de una vez su incompetencia psicológica para afrontar la brega vital con solvencia.

Inexplicablemente, la migraña se salva para muchos de la segregación, aun cuando no cumpla con la condición lesional. Se admite que es una “enfermedad” y nadie lo discute.

Lo mismo sucede con la fibromialgia y otras similares: o bien solicitan la consideración de enfermedad o la de lesión neuropática, con pruebas que objetivan datos de “neuropatía de fibras C”.

En mi modesta opinión lo que importa es descartar una lesión, sea de tejido nervioso o de otro linaje y, una vez descartada, considerar la vía plausible de la gestión errónea del sistema neuroinmune como origen. Podemos denominar a esa gestión errónea “disfunción evaluativa” pues el sistema que nos defiende (sistema neuroinmune) activa recursos de protección muchas veces sin necesidad, sin lesión ni enfermedad.

Incluso si hay lesión-enfermedad el sistema neuroinmune puede pasarse de la raya y dimensionar los recursos protectores en exceso generando mortificación e invalidez innecesarias.

Cabría considerar incluso la patología del “no dolor”, aquél que debiendo hacerlo, no aparece, privando a quien no lo recibe de la información vital de que algún tejido está en apuros.

La cuestión de la clasificación tiene su miga pues en el fondo recoge las condiciones que los profesionales desean: habría dolores aceptables, asumibles, que cumplen con la condición lesional y pueden ser tratados con ciertas garantías y habría otros, los huérfanos de lesión, que serían de difícil comprensión y manejo al estar supuestamente enredados por el ruido perturbador psicosocial. El fracaso terapéutico se imputaría sin contemplaciones a “lo psicosocial”.

En definitiva, tiende a reinventarse una vez más el dualismo: dolor físico y psicológico. El primero para los médicos y el segundo para quien quiera hacerse cargo de él.

Al profesional le gusta tratar aquello que es tratable y desligarse de lo que no puede ser tratado.

Gran parte de los dolores malviven por ser intratables. Nadie los quiere.

Dan tumbos por el mercadillo de propuestas naturales y sobrenaturales buscando un mínimo alivio y comprensión.

No andamos finos en esto del dolor.

Los que mejor lo saben son los que lo padecen.

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