No brain, no pain

 

Hasta finales del siglo pasado no sabíamos mucho sobre neuronas.

Ahora sabemos algo y, sobre todo, sabemos que sabemos menos de lo que pensábamos que sabíamos.

Al cerebro se le concedía poca o ninguna importancia en la cuestión del dolor.

Cualquier tejido podía ser responsable. El cerebro, no. Si se le molestaba con estímulos que al resto del organismo le producía dolor, ni se inmutaba.

A un paciente despierto, con la tapa de los sesos al descubierto, se le podía pinchar:

– ¿Le duele aquí? ¿y aquí? ¿y aquí?

– No. Tampoco. Tampoco.

Conclusión : el cerebro no duele. Un dogma.

Ahora sabemos que el dogma es falso. Si se estimula el lugar adecuado: una zona concreta (ínsula posterior-opérculo) o un conjunto de áreas distribuidas por la superficie del cerebro (“neuromatriz del dolor”) la respuesta será afirmativa.

– Ahí sí. Ahora sí.

Es más, a través de la imaginación, por sugestión, u observando una escena de daño ajeno, es decir, activando sólo tejido cerebral… duele.

Evidentemente, la forma más segura de que el cerebro duela es generar daño agudo en el resto de los tejidos. Podemos golpear con un martillo, aplicar algo extremadamente caliente o frío, ácidos..

– ¿Le duele?

– ¡Claro!

Realmente no hemos estimulado los tejidos. Los hemos dañado. Las neuronas vigilantes de la zona dañada detectarán las señales del daño y, a través de un código de señales elecgtroquímicas, notificarán al tejido cerebral la mala noticia.

La noticia, el estímulo nocivo, generará el sentimiento doloroso en la conciencia.

El cerebro duele. Lamenta el suceso y trata de implicar al individuo consciente en la reparación del daño. Esa es la función del dolor: informar  y generar una conducta de protección.

No brain, no pain. Sin cerebro no hay dolor posible.

Es el nuevo paradigma. El tejido cerebral es el único que puede responder con dolor a lo que sucede.

– ¿O sea que el dolor es psicológico?

– Por supuesto. Todo lo que sentimos lo es. La conciencia, con sus contenidos, es un estado psicológico.

Todos los dolores son la consecuencia de la activación de una red neuronal distribuida por el cerebro y conectada con neuronas vigilantes, avecinadas en todos los rincones del organismo, cuya función es la de tomar buena nota de lo que sucede.

Hay dolores psicológicos justificados:

– Me he roto una pierna. Me duele

Hay otros, tan psicológicos como el anterior, injustificados, innecesarios, improductivos.

– Me duele todo. Migraña, fibromialgia…

No tendría que activarse el estado de conectividad cerebral que genera el sentimiento de dolor. No sucede nada en los tejidos de la zona dolorida. Las neuronas vigilantes no han detectado peligro.

– ¿Quiere decir que me duele porque pienso que me va a doler? ¿Es mi imaginación?

– No exactamente. Usted puede que piense que le va a doler porque conoce bien su dolor, pero no lo construye. Lo recibe y puede anticipar lo que va a suceder… a fuerza de experimentarlo.

El dolor injustificado es una noticia falsa. No hay daño, luego no se tendría que activar el dolor.

El ciudadano debiera saber que todos los dolores son psicológicos y que lo importante es saber si están o no justificados por un escenario de daño relevante, que explica y, sobre todo, valida la alarma de los tejidos cerebrales.

– Me duele. Estoy contento de que así sea pues me ha dado un infarto de miocardio, aunque me preocupa cómo evolucione…

Hay infartos sin dolor, Tienen peor pronóstico. No activan la atención urgente.

– Me duele. Estoy preocupado porque no tiene sentido ese dolor. Tendría que hacer algo para que mi cerebro no active la alarma. Debo modificar sus creencias y expectativas.

Los sucesos de nocividad consumada y/o inminente en los tejidos son memorizados en el cerebro. Lo que sucede en el cuerpo influye en esos estados psicológicos de dolor. El cerebro necesita sucesos de nocividad en el organismo para aprender a activar dolor.

En nuestra especie hay otras fuentes importantes: la observación y contagio de lo que les sucede a otros y la instrucción de expertos.

No sólo es el cerebro propio el que influye sino también los ajenos.

No brain, no pain. Cierto. Pero el cerebro no es un órgano desconectado del resto del organismo. Los tejidos influyen. No duelen pero ocupan y preocupan.

Siempre cerebro, pero no sólo el propio.

Siempre cerebro, pero no sólo cerebro.

Todos los dolores son físicos. La conciencia es un estado psicológico, pero el soporte es físico. Lo psicológico es físico.

Materia, energía e información; historia, narrativa, predicción, error…

Así es la vida.

 

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The tissue is the issue

 

Para muchos, legos y profesionales, el dolor se origina en los tejidos (músculos, piel, huesos, articulaciones, estómago…), o, al menos, actúan como si así fuera.

El dolor sentido en la zona de la columna o las articulaciones, surge, según esa convicción, de los tejidos, las células y espacio extracelular que las conforma.

The tissue is the issue: la cuestión está en los tejidos.

– ¿El cerebro, dice usted? Bueno, sí. Modula el dolor. Puede hacer que aumente o disminuya pero se origina en los tejidos. Hay que tratar de eliminar el foco del dolor, aunque no estaría de más considerar a la persona, sus creencias, sus expectativas, su ánimo, sus emociones. Modelo biopsicosocial. Bio=tejidos; psicosocial=cerebro.

Para algunos (entre los que me incluyo), el dolor surge del cerebro, única y exclusivamente.

No brain, no pain. Sin cerebro no hay dolor. En ningún caso.

– ¿Los tejidos, dice usted? El cerebro también es un tejido. No hay allí mas que células y espacio extracelular.

Sin tejido nervioso, no hay dolor.

– ¿Cuál sería, entonces, el papel de los otros tejidos, los músculos y demás?

– En esos tejidos, lo que se produce no es el dolor sino daños, muerte violenta consumada de células o estados de peligro de daño inminente, si no se resuelve la situación.

El tejido dañado libera moléculas (DAMPs, alarminas) que permiten detectar dicho daño por parte de las neuronas y células del Sistema Neuroinmune de vigilancia (nociceptores).

En ausencia de daño consumado, las neuronas vigilantes detectan temperaturas y estímulos mecánicos peligrosos, así como estados químicos amenazantes. Los detectan e informan a la red, activando respuestas de protección. El dolor forma parte de esa respuesta compleja defensiva.

El daño consumado o inminente es una cuestión de tejidos en los que se produce ese evento.

El dolor es una cuestión de tejidos nerviosos, ubicados en el cerebro. En función de la evaluación de amenaza de cada momento, lugar y circunstancia, con o sin cuestiones de tejidos dañados, pueden generar el sentimiento de dolor, proyectado en un determinado lugar. Por ejemplo, en la columna.

No es una condición necesaria ni suficiente que exista una cuestión de daño consumado o inminente en los tejidos de la columna, para que el tejido cerebral, atendiendo a sus cuestiones evaluativas, genere el sentimiento de dolor proyectado en la zona lumbar.

– Me duele la columna.

Sería más correcto decir: “siento dolor en la zona lumbar”.

Los tejidos cerebrales evaluativos, con o sin daño actual, han generado el sentimiento doloroso. Se han activado unas determinadas conexiones.

Las neuronas son células, tejido. Algo tan físico como las células hepáticas o los músculos.

Sin embargo, se ocupan de cuestiones psicológicas: memoria, predicción, imaginación, percepción, cognición, emoción, decisión, aprendizaje… y conciencia.

El tejido cerebral anticipa peligro, con o sin fundamento. Las neuronas evaluativas se han activado, por impulso de la memoria predictiva.

El corazón se acelera, sentimos un desasosiego en la boca del estómago…

El miedo se genera en el corazón, dirían algunos. Allí lo siento, en las palpitaciones…

The tissue is the issue . El corazón, en este caso.

No es el corazón, sino el cerebro. No son las células cardíacas sino las cerebrales.

A veces hay una situación de peligro consumado: fuego o un león.

Otras sólo hay peligro imaginado.

Las palpitaciones son reales, haya o no, realmente, peligro. Basta con que así sea evaluado el momento, lugar y circunstancia por el tejido cerebral.

El profesional tiene que juzgar todos los tejidos presuntamente implicados.

Por supuesto, el músculo, el hueso, la articulación, los tendones…

Por supuesto también, el cerebro.

Hay quienes sostienen que la disputa tejidos o cerebro es estéril.

No es una cuestión de tejidos y/o cerebro, sino de la persona.

Vale, pero la persona es tejido, un organismo con historia.

La persona es una sociedad celular.

Algunos tejidos de la persona viven el presente, el aquí y ahora. Soportan los daños.

Otros tejidos viven a caballo entre el pasado, el presente y el futuro. No esperan a que se produzcan los eventos. Los imaginan y actúan.

Los tejidos clásicos (músculoesqueléticos) pueden estar razonablemente sanos, ser capaces de cumplir con su trabajo, pero el tejido cerebral puede imponerles un régimen de alerta “por su bien”, para preservarlos.

Cualquier acción generará en las neuronas vigilantes, información de que, en contra de las recomendaciones del tejido cerebral, el individuo ha decidido moverse.

– Me duele. ¡Esta columna..!

No es la columna sino el tejido cerebral que ha decidido restringir y penalizar la actividad de la columna.

– No es la columna real, sino la virtual. El tejido de su columna no está tan mal. Es el tejido cerebral, el que teje los sueños, los miedos…

La vida es sueño… de los tejidos del cerebro.

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El dolor es un input

 

Para simplificar, podríamos considerar a las neuronas como células especializadas en detectar estímulos, valorarlos y generar una respuesta. La red neuronal contendría tres capas: 1) Input (entrada) 2) evaluación 3) output (respuesta). Neuronas sensitivas que detectan; neuronas psíquicas, que piensan-evalúan; neuronas motoras que ejecutan la decisión tomada en el gabinete evaluador.

Toda la ciudadanía, salvando una minoría despreciable (estadísticamente), considera que el dolor es algo que surge en unos tejidos (huesos, nervios, músculos, estómago, piel…) que han recibido el impacto de un estímulo (input) inconveniente, un estímulo doloroso. Los tejidos agredidos responden con algo así como un ¡Ay! a ese estímulo.

Puede que para muchos eso lo explique todo. Los músculos duelen, por ejemplo, cuando se agarrotan. Sentimos el dolor y punto.

– ¿Neuronas? No. A mí me duele aquí. Haga algo con ese músculo. No sé, un masaje…

Todos los profesionales sabemos, sin embargo, que el ¡Ay! muscular debe detectarse y transmitir la noticia hasta el cerebro para que lo sintamos. Si saboteamos la transmisión,  el ¡Ay! muscular no le llega al individuo.

La anestesia local y la anestesia general impiden la transmisión de la noticia al individuo.

– Vale. Necesitamos neuronas para que sepamos que nos está doliendo… ¡el músculo!

Incluso esa apreciable mayoría que cree que el dolor se origina en el tejido en problemas, aceptará sin problemas la explicación de unas neuronas-policía que detectan los diversos ¡Ays!, los codifican en una señal y con esa señal comunican al individuo que ese músculo está en un ¡Ay!… está doliendo.

A todos los profesionales nos han explicado el proceso de la codificación del dolor de los tejidos en una señal electroquímica neuronal.

Para que esas neuronas detecten el dolor deberían disponer de los correspondientes receptores de dolor.

Las neuronas-policía de los tejidos disponen de esos receptores. Cuando un músculo o cualquier otro tejido, duele, los receptores lo detectan y lo codifican.

Paso 1- : los tejidos reciben el input de un estímulo doloroso y responden con el output dolor.

Paso 2) : la policía neuronal detecta el output de los tejidos, su queja, con los correspondientes receptores de dolor. Para las neuronas ese output-quejido es un input y responden a él con el output de la señal electroquímica.

Input-output-input-output…

La señal electroquímica, el output neuronal, se libera en diversos centros de evaluación-respuesta. Primero en la médula espinal (asta posterior) y más adelante, en dirección ascendente, en otros de complejidad creciente.

En cada uno de esos centros, se reproduce el esquema input-output. Lo que era un output para el nivel previo es un input para el siguiente.

 

En todas las oficinas se recibe la noticia de que se está produciendo dolor en un músculo.

Todas las oficinas disponen de capacidad de respuesta al mensaje dolor, pero deben integrarse esas respuestas. Coordinación. De otro modo resultaría caótico.

En la red neuronal todo se sabe. El cotilleo es la norma sagrada. Todos saben qué haría cada centro si le llega el mensaje dolor. La red dispone de medios para coordinar todas esas respuestas previsibles y controlarlas.

El mensaje dolor fluye (duele, duele, duele…) y también lo hacen las órdenes de contención. Los de arriba controlan los bajos instintos de respuesta inmediata.

Toda la ciudadanía acepta sin problemas que el mismo estímulo doloroso se soporta mejor o peor, según los individuos.

¿Qué explica que unos sientan mucho dolor y otros prácticamente ninguno, ante el mismo estímulo?

– Digamos que la respuesta está en el cerebro.

– De acuerdo. Los nervios, el temperamento, la ansiedad, el ánimo, el temple, el dormir poco y mal…

– Exacto. El dolor del músculo puede sentirse con más o menos intensidad en función de lo que el cerebro considere oportuno.

Los músculos pueden generar un grito de más o menos volumen cerca de los micrófonos (receptores de dolor) de las neuronas-policía-de-dolor.

– El cerebro puede liberar endorfinas y hacer que usted no sienta dolor, como si le pusieran morfina.

Tampoco hay problema para aceptar ese poder cerebral de controlar el dolor.

Finalmente, y en función de muchas circunstancias, unas de los tejidos y otras de “los nervios” y contextos, el dolor aparece más o menos tuneado en la conciencia.

El individuo recibe el input dolor. Es el último nivel de transmisión.

Todo el proceso previo tiene como finalidad el que el individuo sepa que su músculo, u otro tejido, está doliendo.

Otra vez estamos en el esquema inicial

Paso 1) el individuo recibe la noticia dolor.

Paso 2) el individuo evalúa

Paso 3) el individuo decide una conducta, su propio output.

Punto final.

Dice una minoría despreciable (estadísticamente) que el dolor no es un input que llega al cerebro, una noticia de los tejidos, sino un output, una opinión-decisión que sale, expresada no ya como señal electroquímica sino como sentimiento de dolor.

El dolor expresa el estado de evaluación de amenaza. El proceso evaluativo no sólo considera lo que pasa, sino también el contexto y lo que resultaría, según creencias y expectativas, si el individuo recibe la noticia de que algo está produciendo dolor… en los tejidos…

Buena parte de la ciudadanía aceptará, si nos tomamos el tiempo necesario para explicarlo, que el cerebro puede silenciar o amplificar el dolor.

Todos los profesionales aceptarán también que esto es así.

Ahora bien: ¿es cierto que el dolor se origina en los tejidos?

No. Aunque lo neguemos una despreciable (estadísticamente) minoría de profesionales.

¿Es cierto que existen neuronas con receptores de dolor?

No. No existen tales receptores.

¿Es cierto que existen señales de dolor que se conducen por vias del dolor y llegan a centros del dolor en los que se decide si se mengüa o intensifica?

No. No lo es, aunque lo neguemos la misma despreciable (estadísticamente) minoría de profesionales.

Para unos el dolor es un output de los tejidos y un input al cerebro. Para la mayoría estadísticamente apreciable.

Para otros, el dolor es un output del cerebro y un input al individuo consciente. Minoría estadísticamente despreciable en la que me incluyo.

– ¿Qué hago, entonces? ¿Qué output me recomienda?

Paso 1) Cuide sus tejidos. No los dañe sin motivo. Manténgalos activos en la banda razonable.

Paso 2) Instruya las oficinas de evaluación. Imponga la sensatez. El conocimiento le ayudará.

Paso 3) No haga lo que el dolor le dice. Una vez los profesionales han descartado daño relevante, líbrese del miedo a la actividad y cultive el miedo a tener miedo.

¡Salud!

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Paradojas

Un amigo me comenta que padeció durante años “Cefalea en racimos”, probablemente el dolor de cabeza más terrorífico imaginable. Ningún tratamiento le aliviaba. Por arte de magia, desapareció espontáneamente.

Una alumna de uno de los cursos de migraña, a pesar de comprender y aceptar los contenidos del curso y tratar de aplicarlos con empeño, sigue con su dolor invalidante diario.

La migraña es la expresión de un estado de conectividad, referido a una evaluación errónea de amenaza por parte del cerebro.

Si esa evaluación, ese error, se disuelve, no hay crisis.

¿Qué hay que hacer para que eso suceda?

– Sinceramente, no lo sé.

La conectividad neuronal está influida por múltiples factores.

La red neuronal aprende a predecir, en función de lo que va sucediendo en carnes propias, lo que observa en carnes ajenas y a lo que dicen expertos y legos que pudiera suceder.

El aprendizaje es básicamente inconsciente y no podemos decidir su resultado pero sí influir conscientemente, aportando experiencias y conocimiento, y tratando de imaginar activamente lo que está sucediendo allí donde sentimos dolor.

La conectividad de la red es plástica, modificable, pero hay patrones que pueden resistirse al cambio.

– Creo en lo que me han explicado. Tiene lógica. Veo que muchos mejoran pero yo sigo igual… o peor. No sé por qué. No sé qué puedo hacer…

Por un lado tenemos el conocimiento. Está a nuestro alcance. Basta con atender a las explicaciones, leer, reflexionar críticamente y ver su verosimilitud.

Luego está la aplicación de ese conocimiento.

– Cuando empieza el dolor pienso en lo que he aprendido. Sé que no hay daño. Nada sucede ni va a suceder. Procuro atender a lo que me interesa hacer en ese momento.

Puede que de ese modo la conectividad vaya modificándose y se desactive el estado de alerta infundado.

No siempre es así.

– Lo intento pero no lo consigo. Al final tengo que tomar el calmante y se me quita.

El estado de conectividad sigue exigiendo a través del sistema de recompensa la toma de la pastilla. Si no se cumple la acción, todo sigue igual.

¿Existe alguna técnica para disolver esos caminos que llevan a la crisis?

¿Fármacos, meditación, relajación, imaginación, hipnosis?

En la ejecución musical a veces se cuela un pasaje en el que aparece un error, un fallo. Si queremos corregirlo, modificar la conectividad de ese fragmento, tendremos que imagjnar, representar el sonido, el movimiento, la sensación de ese movimiento para proceder después a ejecutarlo, primero lentamente, sintiendo la acción y, poco a poco, a más velocidad, hasta conseguir el objetivo.

Si repetimos el pasaje una y otra vez, sin hacer ese trabajo, probablemente reforzaremos el error.

En el dolor asociado al movimiento podemos aplicar esa receta.

El problema que tenemos con la cabeza es que no hay articulaciones, movimiento interno.

Si tuviera dolor de cabeza jugaría con ella desde la convicción de que nada sucede, hasta dar con la fórmula del alivio. Puede que bastara con no hacer caso y centrarme en lo mío. Puede que necesitara dedicar la atención al dolor: interiorizar la convicción, imaginar que ese algo perturbador  se disipa, apoyado en cabeceos lentos, sentidos.

Los profesionales debiéramos conocer el arte de ajustar la plasticidad a lo debido, para acercar lo imaginado (peligro) a lo real (no sucede nada).

Al igual que hay una plasticidad motriz hay una plasticidad perceptiva, cognitiva, emocional.

Percepción, cognición, emoción (miedo, en este caso), acción… son componentes poderosamente integrados en la conciencia, que comparten un código común.

Todos ellos deben considerarse.

– Entonces, ¿qué me aconseja que haga, para cambiar las conexiones?

– Sinceramente, no lo sé.

No hay daño, no debo temer nada, debo seguir con mi actividad, truncada por el dolor, imaginar el interior tranquilo, generando señales eléctricas, sin inflamación, sin vasos dilatados, sin aumentos de presión de la caldera…

– Eso ya lo hago, pero no funciona…

Tampoco hay que poner mucha tensión en el intento. Es mejor dejar que el proceso adopte su ritmo.

Hay quienes lo consiguen con facilidad, incluso sin comprender lo que ha sucedido.

A otros les lleva su tiempo. Persisten y lo consiguen.

Otros, fracasan.

No es culpa ni mérito de nadie.

La condición plástica está siempre ahí. No hay nada que impida que el cerebro modifique sus estados. Sólo hay que crear las condiciones necesarias.

Nosotros ponemos los condimentos pero no podemos cocinarlos a nuestro antojo.

La posibilidad siempre estará ahí, para bien y para mal.

Todo menos tirar la toalla.

Explorarse, sin miedo.

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Despreciable placebo

 

Siempre me ha impresionado el denominado “efecto placebo”.

Por ejemplo: una enfermedad tan terrible como la migraña, un dolor de cabeza espantoso, asociado a vómitos e intolerancia sensorial, que coloca a quien lo sufre al borde de la desesperación, puede controlarse haciendo creer al paciente que se le ha administrado un potente antídoto, cuando en realidad no se le ha dado nada.

Dicen los expertos en migraña que esta tormenta de sufrimiento se debe a una condición de hiperexcitabilidad neuronal genética. Se forman nubarrones en el cerebro que acaban sensibilizando las terminales del nervio trigémino, encargado de detectar incidencias amenazantes dentro y fuera de la cabeza.

Aunque no suceda nada en el territorio de competencia del trigémino, sus sensores de peligro entran en un paroxismo de activación, descargando señales que activan todas las áreas implicadas en la protección de la cabeza.

Todo este despropósito neuronal, toda esa agitación descontrolada, puede controlarse engañando al cerebro, como si fuera un niño pequeño.

– Tome este calmante. Es un producto nuevo. Lo estamos investigando…

En realidad el calmante es un engaño. Agua con sacarosa.

La tormenta se calma si hacemos creer al cerebro que todo irá bien con el calmante.

El cerebro que inició la crisis, creando el estado de hipersensibilidad extrema del trigémino, se tranquiliza, y esa tranquilidad hace que el generador de señales de dolor del nervio se apague.

– Efecto placebo. Pero hemos demostrado que es más probable que se apague la crisis si en vez de dar agua con engaño damos un calmante real, una molécula que silencia las señales del trigémino.

El cerebro enciende y el cerebro apaga.

Dicen los expertos que se enciende por obra y gracia de los genes y se apaga por la acción del fármaco que silencia las señales del trigémino.

Aun suponiendo que esto sea cierto (y habría mucho que discutir), el efecto placebo demuestra que el estado de hiperexcitabilidad neuronal, supuestamente determinado por los genes, no debe ser muy potente pues basta una frase engañosa (“estamos investigando un nuevo fármaco…”) para hacer que se despejen los nubarrones.

Lo que me impresionaba era precisamente eso: el poder de las expectativas, la sumisión de la actividad cerebral a las creencias. Algo tan terrible e invalidante como la migraña puede desactivarse…

– ¿Y no podría también activarse por el efecto contrario al placebo?

Si una creencia quita, también puede poner.

Podemos asustar con una información engañosa y podemos calmar con otra también engañosa, de signo contrario.

El cerebro se deja engañar incluso cuando está sucediendo, realmente, algo amenazante.

El dolor de un infarto de miocardio es sensible a la información tranquilizadora, aun cuando sea engañosa.

– No se preocupe. Le ponemos ahora un potente analgésico en vena…

El suero fisiológico, combinado con la frase, puede eliminar el dolor, pero no el infarto.

Los expertos no tienen más remedio que aceptar los hechos.

Podemos engañar al paciente y hacer que la crisis se controle por pura expectativa.

– Bueno, pero el fármaco es más eficaz que el placebo…

Podría pensarse que el engaño funciona mejor con el compuesto activo que con el agua con azúcar.

No sabemos hasta qué punto podemos dar al cerebro gato por liebre.

En los niños, el placebo es tan eficaz como el compuesto activo.

El cerebro del adulto ya es perro viejo y resulta más complicado engañarlo.

En cualquier caso, es sorprendente. Muy sorprendente.

Efecto placebo; efecto creencias.

Los expertos consideran los genes, la meteorología, las hormonas, el queso curado, el chocolate, la vida desordenada… cualquier insignificancia, pero, ¡eso sí que no! …

– ¿Las creencias? Seamos serios. Nosotros somos científicos. No hacemos Filosofía barata.

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El mareo. ¡Qué mareo!

 

Un amigo me pidió ayer ayuda.

– Tengo mareo. Me han mandado al neurólogo. ¿Qué hago?

He sido un gran mareado. Antes de caer en la cuenta de que sentimos la residencia en el organismo en función de la idea que el propio organismo se construye de sí mismo, padecí el calvario del mareo.

No solicité ayuda profesional ni me hice pruebas por miedo a posibles resultados (cáncer, entre otros). Soporté el calvario como pude y, afortunadamente, inicié la aventura de conocer el papel del cerebro, el aprendizaje, la cultura, el miedo, en la percepción corporal.

No hace falta tener una enfermedad, estar en peligro real, para sentirse enfermo o temer  que suceda algo terrible. El síntoma, en este caso el mareo, impone su ley.

Pasan los meses y los años. Uno sigue vivo y funciona. Debiera bastar para confiar en que los síntomas proceden del miedo. A veces estaba convencido, pero la hipótesis no tranquiliza:

“soy un neurótico”; quizás debiera ir al psicólogo, tomar tranquilizantes…

Opté por silenciar los embates de la adrenalina con algo de propanolol (es lo que toman algunos músicos cuando salen a escena para silenciar el pánico).

Aun con propanolol seguía mareado.

“O estoy enfermo o no soy capaz de controlarme psicológicamente…”

Poco a poco me construí mi marco teórico actual y puedo decir que ya no sufro, padezco mareo. Me limito a sentirlo esporádicamente y me lo quito de encima con un simple “no, gracias”.

Mi amigo comenzó con el mareo hace unos 3 años. Aparecía con el esfuerzo, inmediatamente después de finalizar un ejercicio duro (al coronar en bici una cuesta pronunciada). “Como si flotara; como si se me fuera a ir la vista; como si fuera a darme algo; como si fuera a caerme”;

Como si, como si…

Médico de cabecera: “otitis”. Antibióticos. ¿? !!!!

Todo igual.

Fisio: “tienes cargada la espalda”. Masajes. Un mes bien, luego igual. ¿? !!!!!!!

Médico de cabecera: “que te vea el otorrino”.

Otorrino: es un “vértigo”. Test calóricos, audiometría… Has perdido algo de oído pero no creo que venga de ahí. Te pido un Scanner de la cabeza… Es normal…

Realmente nunca tuvo vértigo (alucinación de movimiento).

Médico de cabecera: “que te vea el cardiólogo”

Cardiólogo: todo normal. Pruebas de esfuerzo, normales. Ecografía de corazón y troncos supraórticos, normales. “No puedo decirte que no hagas deporte”… Tu verás…

El mareo desborda ya el ámbito del esfuerzo y aparece en escenarios diversos.

Médico de cabecera: “te mando al neurólogo”

Mi amigo es joven, amante del deporte intenso. Está cachas por dentro y por fuera.

Sin embargo, se marea.

Le explico la función protectora del cerebro, su dependencia cultural, la percepción somática como espejo de lo que el cerebro imagina…

Parece que comprende y acepta.

Un “simple” mareo puede irrumpir en la conciencia. “Quizás me he excedido en el esfuerzo…”

El corazón bien, el oído también. Tengo la espalda cargada pero no parece que los masajes lo solucionen… ¿Serán nervios? Ya, pero qué hago. Ya he dejado la bici… El otro día me dio en el trabajo… Tengo familia que mantener…Toda la vida así…

En unos pocos años algo misterioso que no deja rastro, va socavando la percepción de salud y forzando a abandonar lo que uno más aprecia. Bici, trabajo, salir con amigos…

La burbuja se encoge. El mareo se expande.

Probablemente el mareo sea uno de los síntomas más frecuentes e invalidantes de las consultas.

Médico de cabecera, otorrino, cardiólogo, fisio, psicólogo, psiquiatra….

Finalmente, el neurólogo como último recurso.

– No tienes nada. Es un mareo “inespecífico”.

Probablemente es la sentencia más temida: “nada” !!!!!!!!!

Ni físico ni psicológico. Inespecífico. El mareo es así. Un “como si” sin sustancia, invisible.

Espero que le vaya bien a mi amigo y recupere la bici.

– Vuelve a coger la bici. Estás sano. Lo sabes. Tienes todos los certificados.

Ya les contaré.

¿Qué ofrecen los profesionales a un mareado?

Puede que más mareo…

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Educación en terapias

 

Las últimas décadas han aportado un caudal de conocimiento notable sobre la actividad de las neuronas, organizadas en red, y su contribución a la gestión física y social del organismo.

Este nuevo conocimiento contiene un cambio radical potencial en la concepción del dolor y en el afrontamiento por parte del profesional y del propio paciente.

Un aspecto fundamental de este cambio es la atribución de un protagonismo esencial al paciente. Pasa de ser un sujeto pasivo, receptor de terapias, a un sujeto activo, conocedor de la trama neuronal compleja del dolor, capacitado para tomar decisiones.

El cambio debiera implicar al profesional, que debe adquirir ese nuevo conocimiento, y al paciente, una vez sea instruido en los nuevos conceptos.

La Educación en Neurociencia del Dolor ha emergido así como una herramienta de calado que ofrece una nueva perspectiva en el dramático universo del dolor crónico, mal resuelto con el afrontamiento clásico.

Hasta ahora, el único colectivo de profesionales que ha aceptado el reto del cambio de paradigmas y que investiga su aplicación clínica es el de fisioterapeutas, con la excepción de nuestro humilde grupo, que trabaja desde hace años en el campo de la Atención Primaria, con médicos como protagonistas relevantes.

¿Cual es la efectividad terapéutica de la intervención educativa?

Es difícil contestar a esta pregunta.

En primer lugar, con la Educación no se persigue una acción terapéutica, sino formativa.

La pregunta oportuna sería: ¿se consigue el objetivo formativo? ¿Mejora el conocimiento de la Neurociencia del dolor?

Habría una cuestión previa: lo que se explica en los cursos ¿se ajusta a lo que desde la Neurociencia se sostiene como cierto? … o mejor aún: lo que los pacientes creen habitualmente sobre el origen del dolor ¿se ajusta a lo que la Neurociencia sostiene?

¿Es cierto que el dolor informa del estado de los tejidos? El texto (Luis García Larrea)

¿O, tal como sugiere la Neurociencia, el dolor informa del estado evaluativo de amenaza? El contexto y el subtexto (L.G.L)

¿Debemos respetar las expectativas y creencias del paciente, aun cuando sepamos que son erróneas y en gran parte determinantes?

Se sugiere que la Educación en Neurociencia del Dolor debe demostrar, en el formato exigido a la investigación clínica, su bondad terapéutica, para ser aceptada como una práctica clínica validada por la evidencia.

Antes de bendecir el trabajo educativo debe pasar por los filtros de la investigación científica.

Por un lado tenemos las terapias habituales: fármacoterapia, fisioterapia, psicoterapia, terapias invasivas de estimulación o ablación, bendecidas, al parecer, por los vigilantes de la evidencia, aun cuando los resultados sean discutibles o, en el mejor de los casos, modestos y no exentos de efectos secundarios.

Las terapias se complementan con la educación al paciente: “el dolor es una enfermedad en sí”. Es un mal crónico, irreversible y debe ser aceptado. El paciente será instruido en el arte de gestionar razonablemente, positivamente, su condición.

En el fondo la estrategia de aplicar todas las terapias disponibles (abordaje multidisciplinar) es una estrategia educativa. Instruye al paciente como paciente y trata de optimizar el rendimiento como receptor de esas terapias. Educación en enfermedad (“dolor crónico”) y terapias.

Aun cuando la acción pretende un efecto terapéutico, se genera un impacto educativo notable, más o menos consciente. Por supuesto, no se contempla la Educación en Neurociencia del Dolor, ni siquiera como algo a considerar. Contiene paradigmas “revolucionarios”, especulativos, no validados.

La propuesta de la Educación en Neurociencia del Dolor no ofrece terapias ni resultados a los alumnos. Sólo libros, presentaciones de power-point, blogs, cursos.

Sin embargo la instrucción en Neurociencia genera efectos beneficiosos. Menos sufrimiento, menos dependencia de terapias y menos invalidez. Confianza en la residencia en un organismo más sano y funcional de lo que se le había sugerido y mayor autoestima como individuo.

¿Educación en enfermedad-terapias?

¿Educación en organismo, gestionado por una red neuronal que aprende sin saberlo?

¿Organismo real? ¿Organismo imaginado?

Hay cierta arrogancia en la posesión de los visados de la buena práctica. Cada uno ve la arrogancia en el ego ajeno y no en el propio.

El problema está en la “irrogancia”: si desde esa arrogancia de cada cual hacemos daño (irrogamos).

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Explicaciones a demanda

 

El proceso del dolor, como corresponde a cualquier percepción, es complejo.

Los pacientes preguntan sobre su origen y esperan una contestación breve, simple, comprensible, aceptable.

Los profesionales, una vez se ha descartado un origen que justifica y explica el dolor debidamente, disponen de un limitado conjunto de posibles causas, aplicables a territorios corporales concretos.

El ciudadano las conoce y, generalmente, las acepta.

“Los nervios”, “una contractura”, “desgaste”… y cosas así.

Si uno pretende explicar, realmente, el proceso de generación del dolor, debe saber que se enfrenta a una cuestión peliaguda, que exige tiempo, atención, mente abierta, curiosidad.

– Verá usted: el dolor no se origina donde lo sentimos sino en el cerebro. Donde le duele no hay un motivo que lo explique y justifique.

Explicar abierta y rotundamente la gestación cerebral del dolor, al calor de las expectativas y creencias construidas a lo largo de un aprendizaje tutelado por los expertos, tiene su miga, y, no siempre será aceptado.

Es necesario contar con la complicidad del paciente. Debe confiar en lo que vamos a explicar.

El primer día es fundamental.

No hay por qué exponer todo el tinglado. Basta con conseguir el compromiso y dejar caer los conceptos básicos.

– ¿Todo está en la mente? ¿Puedo controlar el dolor mentalmente?

Cada paciente lo captará a su manera. No hay que precipitarse en exigir una comprensión perfecta.

– En cierta manera sí, pero habría que matizar muchas cuestiones. Lo iremos viendo poco a poco…

Si conseguimos un rayo de esperanza, la posibilidad de que el dolor deje de imponer su ley, librarse de terapias, recuperar actividades perdidas… habremos dado el primer gran paso.

No hay garantías. Sólo un espacio en el que se puede y debe trabajar y que permite ser optimista.

Algunos profesionales rechazan la pedagogía en Biología del dolor, por ser algo complicado que puede resultar incomprensible e inaceptable para el paciente.

– No me ha funcionado.

El paciente debe colaborar, creer en lo que proponemos. Si no es así, es mejor optar por otro tipo de estrategias.

– ¿Qué explicación prefiere? Tengo varias…

La pregunta es absurda.

El profesional está obligado a explicar lo que considera veraz y no debe decidirse por lo que al paciente le va a resultar aceptable.

Puede que gran parte del aparente efecto de las terapias se deba al placebo.

Una opción a considerar sería la de optimizar el efecto placebo y olvidarse de lo veracidad de lo que se propone.

Fármacos, masajes, alimentación, vida saludable, cirugía…

Si la intervención terapéutica se sigue de alivio, se confirma lo que se ha propuesto previamente y se acaba (de momento) el problema.

Los pacientes pondrán a prueba lo que se les propone con el test de la mejoría.

– Pues a mí, la homeopatía me funciona.

Sin embargo las cosas no son ciertas si “funcionan” en la dirección deseada, sino si son, realmente, ciertas.

¿Quién está en lo cierto? ¿Qué es, realmente, cierto y qué, también realmente, no lo es?

Las explicaciones del cerebro no tienen el soporte de lo conocido y bendecido socialmente. Son políticamente incorrectas.

Las propuestas y explicaciones “músculoesqueléticas”, multidisciplinares, biopsicosociales…, alternativas… son conocidas y serán aceptadas si pasan con éxito el test del alivio.

– ¿Qué explicación prefiere? Tenemos los músculos, los huesos, el estrés, los años…

– Eso ya me han explicado y aplicado y no funciona. ¿No tiene otra cosa?

– Bueno, tenemos el cerebro, las neuronas, el aprendizaje… Podemos probar…

A los cursos acuden generalmente pacientes desencantados de varias ofertas previas. Desconfían de lo políticamente correcto por haber fracasado en el test del alivio. Ello facilita la colaboración necesaria para explicar el complejo proceso de la construcción cerebral de la percepción dolorosa.

– Le propongo trabajar en la comprensión del proceso neuronal de su dolor. ¿Alguien le ha hablado del cerebro?

– Supongo que sí. Los nervios y demás…

– No es eso. Es más complejo y a la vez simple. Cuando lo comprenda lo verá.

Los pacientes podrían interesarse por las explicaciones que el profesional les ofrece.

– ¿Qué explicaciones da usted?

– Las que usted prefiera… Es fundamental que le parezcan bien…

– No sé. Aconséjeme una. Lo que quiero es que se me quite el dolor o, al menos, un alivio.

El paciente tiene derecho a opinar.

Puede ser, pero la opinión exige conocimiento previo.

– Le explico lo que yo creo. Me llevará tiempo. Merece la pena que usted comprenda lo que le explique. Es la clave en la solución del problema.

– Por probar…

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