Know migraine, no migraine

Por fin se ha publicado el estudio realizado en el Centro de Atención Primaria de San Martín, de Vitoria, con grupos de pacientes de migraña.

(Effectiveness of a primary care-based group educational intervention in the management of patients with migraine: a randomized controlled trial. Primary care research development)

Al grupo objeto de la intervención se les dio un curso de Educación en Biología de la migraña, en el que se expuso la hipótesis del Error evaluativo Neuroinmune, descrita en mi libro Migraña, una pesadilla cerebral y actualizada en el libro Desaprender la migraña (editado recientemente en Amazón junto a mi hija Inés) así como los conceptos básicos de Neurociencia y dolor, expuestos fundamentalmente en el libro Explain pain, de Buttler y Moseley. Se facilitaron también folletos informativos sobre los conceptos expuestos en cada clase, elaborados por Cristina Arenaz.

Al cabo de 12 meses de la intervención educativa un 68,9% de los pacientes había reducido en más del 50% el impacto de las crisis, medido con la escala MIDAS, frente al 34,6% en el grupo control.

La intensidad del dolor disminuyó moderadamente, el consumo de fármacos se redujo drásticamente y los pacientes del grupo de la intervención recuperaron la normalidad social (cenas, chupitos, viajes y demás…) Quitaron el miedo a llevar una vida normal.

Basta con alfabetizar a los pacientes en Biología Neuroinmune, en los conceptos básicos de la defensa de la integridad física del organismo, en el proceso de aprendizaje guiado por la cultura experta, en la falsedad de muchas creencias sobre dolor y migraña vigentes aun en las propuestas oficiales, para que el organismo genere menos estados de alerta-protección innecesarios, es decir, menos crisis de migraña.

Se asegura mayoritariamente que la migraña es una enfermedad cerebral congénita que expresa un estado de hiperexcitabilidad neuronal que hace que una gran parte de los estímulos físicos, químicos y emocionales que muchos ciudadanos y ciudadanas sobrellevan sin problemas, activen estados de alerta (pródromos, auras) y protección (dolor, nauseas, intolerancia sensorial) absolutamente injustificados e improductivos.

Sostienen los neurólogos que la hiperexcitabilidad congénita se centra en unos supuestos «generadores de migraña» que sólo necesitan el pequeño empujón de un desencadenante (estrés, alimentos, alcohol, sueño desordenado, cambios hormonales y meteorológicos…) para poner en marcha la barbarie migrañosa.

Siguen centrando el origen del dolor, necesariamente, en unas terminales perivasculares sensibilizadas del trigémino en el espacio meníngeo. Allí no sucede nada. No hay gérmenes, sangre ni cambios de presión del líquido cefaloraquídeo. Sin embargo el organismo actúa como si estuviera pasando algo o, quizás, fuera a pasar.

Sabemos hoy, a Ciencia cierta, que el dolor no se origina en los tejidos ni en las neuronas (nociceptores, por ejemplo el trigémino) que vigilan los tejidos. Sólo hay un lugar en el que se pueda construir el misterioso universo de la conciencia, del que la cualidad «dolor» no es más que un contenido: una red distribuída de áreas cerebrales cuya información se integra a través del circuito córticotalámico, generando estados evaluativos predictivos continuos, específicos de cada escenario. La crisis de migraña es laexpresión en el formato de la conciencia de ese estado evaluativo, en ese momento y circunstancia.

Lo que sentimos tiene que ver, a veces, con la realidad real y otras con una realidad imaginada. No siempre el organismo imagina correctamente lo que va a suceder ni acierta a detectar y corregir sus errores evaluativos. El Sistema Neuroinmune es el responsable de construir y validar hipótesis sobre el peligro que acecha a los órganos, sus células y tejidos, y a veces, como Don Quijote, confunde los molinos con gigantes con ganas de pelea. La alergia y las enfermedades autoinmunes dan buena prueba de ello.

Los pacientes imaginan arterias dilatadas, inflamadas, cerebros sensibles a cualquier contratiempo o variación. Creen que el exterior está lleno de ruidos, luces y ajetreo y el interior de una cierta agitación y desorden, con demasiados excesos o defectos moleculares y cambios hormonales.

No les han enseñado a pensar en redes neuronales, aprendizaje, Sistema de recompensa, necrosis, inflamación, efecto placebo, imitación, empatía, culturización y demás cuestiones pertinentes para comprender el desaguisado migrañoso.

Se les explica todo ello, se les recomienda que mediten sobre lo aprendido, que lean los libros y el blog y que no tengan miedo a aplicar el nuevo marco de conocimiento, sin prisas, sin agobios, sin angustia por el resultado.

Se ha criticado la propuesta pedagógica, negándole el pan y la sal de la EVIDENCIA CLÍNICA, argumentándose que nada es cierto hasta que se publica y que hasta ese momento lo que se diga es charlatanería barata, pseudociencia. Pues bien: ya está publicada la evidencia.

Confieso que no me motiva demasiado eso de la Medicina basada en la evidencia clínica, en la aprobación de la corte de expertos en base al renombre de las revistas que aceptan publicar lo que alguien cuenta. Prefiero limitarme a estudiar y comprender la Biología del organismo y contárselo a pacientes y colegas.

Prefiero la Medicina basada en la Ciencia, en el conocimiento.

Respecto al artículo sólo me queda felicitar a los autores por verificar la bondad de un modo eficiente (sencillo, económico y productivo) de aplicación del conocimiento en Biología en el ámbito de Atención Primaria. Ojalá sea el inicio de un cambio radical necesario en el modo de afrontar la etiqueta «migraña» y muchas otras.

Por alusiones también quiero comentar que me ha sorprendido y no comparto la afirmación de que mi propuesta del Error evaluativo Neuroinmune sea una adaptación a la migraña de modelos teóricos previos del dolor lumbar crónico, construidos por otros autores. (For the intervention tested in the present study, we have applied a conceptual framework developed by other authors for chronic low back pain (Gifford and Butler, 1997; Gifford,1998; Matchar et al., 2008; Mo’tamedi et al., 2012; Sullivan et al., 2016) and adapted for migraine by Goicoechea).

Me he limitado a ir tejiendo una hipótesis, en función de lo que iba aprendiendo y reflexionando sobre Biología.

Llevo muchos años explicando la propuesta del Error evaluativo Neuroinmune en la consulta del Hospital de Santiago hasta jubilarme, con los grupos en el Centro de San Martín con el Dr Aguirrezábal y la Dra Pérez de San Román, con los cursos intensivos para pacientes de migraña en Vitoria y los cursos de Dolor y movimiento para profesionales. Hemos vivido el impacto positivo de la intervención en gran parte del alumnado así como la frustración por no conseguir el objetivo en cerca del 30% de los pacientes.

Seguimos trabajando para mejorar la intervención pedagógica y llegar a más pacientes, a través de los cursos intensivos de grupos y la atención individual en la consulta de la Clínica Asier Merino y Maite Goikoetxea.

A todos los que participamos en esta tarea divulgativa no nos cabe duda de que tenemos algo potente en nuestras manos y que debemos seguir en la brecha.

La publicación del trabajo del grupo de San Martín es un paso importante. Uno más.

Ilustrarse en Biología Neuroinmune es saludable. Protege respecto a la información sensibilizante.

No tiene nada que perder. Sólo el dolor.

Política

El organismo es una compleja sociedad constituida por células provenientes de un óvulo fecundado y el entorno extracelular que ellas segregan.

El organismo habita a su vez un espacio exterior, parcialmente interiorizado (tubos digestivo y respiratorio) y habitado por múltiples microorganismos (bacterias, virus, hongos, parásitos) que establecen con el huésped un régimen variable de competitividad, mutualismo o indiferencia.

El organismo ha evolucionado bajo la presión selectiva de sobrevivir como individuo y como especie hasta llegar a su conformación actual.

Cada célula es a su vez un organismo, con una membrana que protege su individualidad y regula el intercambio entre el interior y el espacio extracelular. Las células a su vez, se organizan en sociedades diferenciadas que funcionan como gremios especializados en una tarea.

El organismo tiene casas, calles, barrios, ciudades, provincias, naciones, sociedades internacionales… y sobrevive gracias a la gestión coordinada de los intereses individuales y colectivos. Hay que garantizar el aporte de energía, la eliminación de residuos, la higiene y la protección frente a los peligros que genera esa compleja interacción de intereses entre las pulsiones delictivas de las células propias (proliferación descontrolada egoista-cáncer-) y las ajenas (infecciones, parasitaciones) y el interés común (supervivencia física individual y de especie).

Un organismo de esa complejidad necesita una Política, un ámbito que promueva la actividad conforme al objetivo primario de la supervivencia y minimice la contraria, la que la pone en peligro.

La Política de los organismos de las pequeñas manadas humanas de antaño emergía automática y equilibradamente de la interacción entre el azar y la necesidad. El organismo pedía y los individuos intentaban cumplir con los pedidos. No siempre se podría satisfacer tantas bocas ni protegerlas de los malos bichos visibles e invisibles. La mortalidad y la natalidad eran altas, a pesar de los cuidados de la pequeña tribu.

La cultura cambió radicalmente el medio externo y el modo de interactuar con él. La pequeña manada se integró en una sociedad de manadas hasta llegar a la globalización actual.

La Política propició la emergencia de la clase política, un colectivo de miembros especializados en conocer y atender las necesidades básicas de los organismos.

Gracias a la cultura y también en parte al conocimiento de los políticos, la manutención, cobijo y amparo social quedaron garantizadas y la mortalidad disminuyó, al menos en entornos privilegiados (primer mundo), pero a expensas de un aumento considerable del sufrimiento e invalidez de los individuos.

Los políticos, responsables de orientar la Política del organismo, no han dejado de reflexionar sobre las causas de esa preocupante epidemia de mortificación e invalidez no bien explicada y han propuesto múltiples etiquetas y clasificaciones que han generado una engañosa ilusión de control. Inculpan a una genética inadecuada, los estilos de vida, la toxicidad ambiental, el estrés omnipresente y la obstinación de los ciudadanos en no consultarles…

El Sistema Neuroinmune es el gremio que se hace cargo de la Política biológica. Vela porque el organismo esté siempre bien hidratado, alimentado, ejercitado, protegido y bendecido socialmente. Evalúa costes y beneficios y trata de motivar al individuo para conseguir una conducta coherente con su Ideología, con lo políticamente correcto.

La pantalla de la conciencia es el ámbito en el que se escenifica el parloteo continuo del individuo con su clase política (Sistema Neuroinmune). Los síntomas expresan lo que se está cociendo en ese parloteo.

«Me duele mucho la cabeza»

«Métete al cuarto oscuro; toma el ibuprofeno; es una migraña; genético; acéptalo»

«Me duele todo. No puedo con mi alma. No duermo. No me concentro».

«Fibromialgia. Enfermedad misteriosa. No tiene curación».

«Me duelen los riñones. Estoy doblado»

«Tienes la columna hecha un asco. Vas a acaba en una silla de ruedas»

Política.

Políticos…

¿A quién votar..?

Están las opciones políticamente correctas, las defendidas por los partidos mayoritarios. Puede que no se ajusten a la corrección biológica, bien porque sean falsas o, incompletas.

Puede optar por las propuestas biológicamente correctas, defendidas en ocasiones por partidos minoritarios, sin representación parlamentaria, políticamente incorrectos. Los ciudadanos prefieren, de entrada la corrección política, pero no siempre obtienen lo prometido.

Puede que merezca la pena dar una oportunidad a la propuesta minoritaria, correcta biológicamente pero no bendecida por el Sistema Neuroinmune, habitualmente domesticado por la cultura experta mayoritaria.

Vicente va donde va la gente…

No siempre es buena idea.

Año nuevo,política nueva.

Know pain, no pain.

No promete soluciones. Sólo conocimiento fiable

Inflamaciones

Clásicamente se ha considerado a la inflamación como una respuesta defensiva-reparadora frente a infecciones y lesiones. Clásicamente también se considera que si una zona se ha inflamado está caliente, hinchada y roja. Además, probablemente el individuo note dolor y no podrá utilizarla mientras se cura.

Si no hay infección ni lesión que reparar no hay inflamación.

Si la zona no está caliente, hinchada y colorada tampoco está inflamada.

Eso debiera ser, pero no es.

Hoy en día se echa mano del término «inflamación» aunque no se den las circunstancias que se exigían antaño.

La obesidad, la senectud, el cáncer, las enfermedades neurodegenerativas, la depresión, la diabetes tipo II, la esquizofrenia… son estados inflamatorios «de bajo grado». No hay rubor, calor, tumor ni dolor. Tampoco hay infección ni lesión que reparar.

¿Qué hay?

En origen (Celso, a caballo entre antes y después de Cristo) se exigían los síntomas cardinales (tumor, rubor cum calore et dolore) para afirmar que algo estaba inflamado.

A mediados del siglo XIX Augustus Waller y Julius Cohnheim describieron la emigración de los leucocitos desde la sangre a la zona dañada o infectada. Más adelante se describieron los mediadores químicos que inducían la vasodilatación (rubor, calor) y abrían poros para permitir el paso de la ayuda leucocitaria. Por los poros también se extravasaba plasma (tumor). Las terminaciones nerviosas se sensibilizaban. Previsiblemente el paciente sentiría dolor.

Yo tengo ya mis años (73) y me sobran unos cuantos kilos (digamos que unos 10). Que yo sepa no tengo cáncer, diabetes, Alzheimer, Parkinson… ni estoy deprimido. El exceso de años y kilos sin embargo puede que genere estrés metabólico y el Sistema Inmune hace lo que puede para mejorar el trabajo de mis células, obligadas a trabajar con exceso de adipocitos. Dicen que presumiblemente padecería «inflammaging». Con los años perdemos capacidad de regeneración celular y el organismo tiende a los remiendos, más o menos chapuceros. Algunos de los mediadores químicos implicados en la inflamación fetén, la del tumor, rubor, calor y dolor, puede que estuvieran algo elevados, con la colaboración del sobrepeso.

Dicen también que los pacientes de dolor crónico se encuentran en un estado «inflamatorio de bajo grado» y que ello impide el éxito de las terapias.

No es saludable tener años, sobrepeso, desánimo ni aborrecer el ejercicio. Los tejidos padecen las consecuencias. Se estresan. Liberan señales moleculares de ineficiencia y los macrófagos tratan de protegerlos. Hay exceso de mediadores «proinflamatorios» y eso (dicen) hace que todo duela más fácilmente.

No tengo capacidad para juzgar lo que se predica sobre el tema. Evidentemente los años, el sobrepeso, la poca actividad física, la dieta y el desánimo no aportan las mejores condiciones de vida a las células y no cabe duda de que debiéramos evitar su impacto negativo, pero me cuesta ver esa inflamación de bajo grado como causa del dolor.

Hay una tendencia a explicarlo todo según modas (pensamiento diatésico). Cada época tiene sus preferencias.

Ahora toca a la inflamación.

Algunos prefieren hablar de parainflamación o metainflamación para distinguir la «inflamación de bajo grado» de la inflamación clásica.

Me parece bien. Hay demasiados estados bien diferenciados bajo el término «inflamación». Vendría bien un poco de rigor.

Soy añoso y algo obeso («obesidad de bajo grado»), pero no ando desanimado ni dolorido. Creo que hay otras cuestiones más importantes en esto del dolor.

Puede incluso que evaluar el estado del organismo como amenazado, enfermo, sea suficiente para activar la alerta, el estrés… la «inflamación de bajo grado».

Es sólo una hipótesis…

Dicen que las consecuencias negativas para la salud del estrés dependen fundamentalmente de la atribución negativa que le damos.

Bienvenida sea la «inflamación de bajo grado» si nos ayuda a sobrevivir en condiciones poco saludables para los tejidos.

Malvenida sea esa «inflamación» si es la consecuencia del mantenimiento de un estado de alerta-protección injustificado.

Tiene usted la columna hecha un asco. No coja pesos. Tenga cuidado. Anímese. Deje de comer tanto. Le conviene natación. Los años pesan. Es normal que duela.

Ambiente ruidoso

«Había mucho ruido y se me puso un dolor tremendo de cabeza. Tuve que tomar un ibuprofeno».

La reflexión parece sensata. El ruido perturba la cabeza. Genera dolor y el ibuprofeno lo calma. Así de simple.

Sin embargo el ruido no existe más que en la pantalla consciente. Al otro lado del tímpano sólo hay vibraciones sutiles del aire, generadas por las perturbaciones mecánicas de los objetos. Una cadena de huesecillos acoplada a la membrana timpánica transmite esas vibraciones sutiles hasta un órgano sensor fino que las recoge y convierte en un tren de señales eléctricas de bajo potencial. Esas señales no indican que ahí fuera hay mucho ruido. Se limitan a informar de las diminutas y sutiles vibraciones del aire.

Al cerebro sólo le llegan minicorrientes eléctricas, provenientes de todas partes. Es el código informativo. Dentro de la cabeza no hay ruido, luz ni olores. Sólo silencio, oscuridad y una barrera exigente que sólo deja pasar moléculas autorizadas.

Lo que genera ruido es el propio cerebro. Es su modo de hablar al individuo. Proyectando imágenes, sonidos, olores y sabores.

El ibuprofeno no blinda la cabeza respecto a los «ruidos». Se limita a bloquear mensajes de lesión de los tejidos. Dificulta la generación de las miniseñales informativas… cuando hay una lesión. Las vibraciones aéreas excesivas pueden acabar lesionando el delicado órgano sensor interno. Nos quedaremos sordos, pero ni la sordera ni la ceguera tienen por qué doler.

Mi nieta de 8 años se quejó un día en la escuela de dolor de cabeza.

«Dile a tu madre que había mucho ruido en la clase»

Mi hija (fisioterapeuta encerebrada) le explicó que el «ruido» puede resultar molesto pero no es peligroso. Aprovechó la ocasión para hablarle una vez más del cerebro (sobre)protector. Al día siguiente la niña volvió a sentir dolor, pero recordó las explicaciones y el dolor se fué. Aprendió a tolerar esas corrientes sutiles del aire.

Si su madre no hubiera corregido la explicación de la profe puede que a estas alturas mi nieta padeciera dolores de cabeza, habría una sensibilización al «ruido» y no quiero pensar en qué conjunto de etiquetas habría acabado atrapada…

Gafas de sol, tapones, máscaras… Sensibilización central. El cerebro procesa mal la información sensorial…

El entorno rebosa pequeñas variables energéticas (mecánicas, térmicas y químicas). A veces hay truenos y relámpagos. No creo que hayamos evolucionado con un cerebro sensible a los «ruidos» ni a las luces de las tormentas.

La evolución cultural nos ha vuelto sensibles a las explicaciones expertas que atribuyen peligrosidad a todo lo que se cruza por nuestro camino.

Que todo nos moleste puede ser comprensible. Que todo contenga una amenaza a la integridad física de modo inmediato es menos probable.

Molesto no es igual a dañino (a corto plazo).

El dolor no debería aparecer en la conciencia cuando algo nos molesta. Sólo cuando amenaza de modo inmediato a la integridad física.

Una caricia suave no amenaza la piel. La caricia suave del tímpano con las vibraciones del aire tampoco amenaza el oído interno y, mucho menos, el interior del cráneo.

¡Viva la música!

Dolor de daño fantasma

Es conocido y aceptado que puede doler la zona del espacio en la que había anteriormente un miembro ahora amputado. Es un dolor real en un miembro fantasma, inexistente.

«No se necesita el cuerpo para sentir dolor», ya advirtió Ronald Melzack, uno de los grandes de la reconceptualización del dolor.

Tampoco necesitamos los objetos para verlos, oirlos, olerlos o sentir su sabor. Basta con que el organismo haya interactuado con ellos previamente y haya procesado todas las señales sensoriales que se correlacionan con esa interacción a lo largo del aprendizaje. Durante el sueño vemos esos objetos con los ojos cerrados. La imaginación desbocada, libre, es capaz de presentarlos en la pantalla consciente.

Lo que percibimos es una alucinación controlada por la información sensorial de cada momento. Habitualmente la información sensorial, los datos que la realidad aporta en tiempo real, controla el proceso alucinatorio, la imaginación de la red neuronal. Sentimos el cuerpo y el entorno de modo coherente con lo que dentro y fuera sucede. Es más fácil que se de la coherencia respecto al mundo externo. La información sensorial nos ha permitido organizar el significado de los objetos externos. Si hay árboles, vemos árboles; si alguien toca el piano, oímos un piano; si hay un perfume, olemos un perfume. No andamos por el mundo confundidos por un conjunto de alucinaciones quijotescas. Los molinos de viento son molinos de viento, no gigantes.

¿Qué sucede con el interior? También dispone de información sensorial y el proceso alucinatorio inevitable debiera estar contenido, limitado a lo que realmente sucede. Bastaría con haber dispuesto de suficiente experiencia de interacción a lo largo del aprendizaje para saber cuándo el dolor nos indica que algo se ha dañado.

No vemos, oímos, olemos ni degustamos ese interior. Se presenta en la conciencia en otro formato de percepciones. Sentimos dolor, cansancio, picor, hambre, sed… y no siempre algo se ha dañado donde duele, acabamos de correr un maratón, nos pica un mosquito o llevamos varios días sin probar bocado ni beber agua.

No se necesitan esos estados corporales de daño o agotamiento de reservas energéticas para sentir lo que sentimos.

El interior genera su información, los datos sensoriales. El proceso imaginativo, sin embargo, está poderosamente influido por las historias que se cuentan de ese universo interno opaco, inaccesible a los sentidos externos, y la contención por la realidad es menos fiable.

Los profesionales, con sus superpoderes cognitivos y tecnológicos nos informan: «dos hernias discales, artrosis… genes, contracturas, depresión…»

Otras veces nos niegan la correlación sensorial: «no tienes nada; no puedes tener dolor» No tienes ya pierna, no puede dolerte el vacío…

Hay dolores sin daño. No hace falta. Son igualmente reales que el que aparece en el espacio que antes ocupaba el miembro amputado y el daño es tan imaginario, fantasmagórico, como el que parece existir en un miembro que ya no existe.

Para acabar con el dolor por daño fantasma no hay que pelear contra el dolor sino contra el fantasma. Hay que desbaratar la conectividad de la red neuronal que lo construye. Hay que quitar credibilidad a todo el conjunto de creencias, expectativas, temores e ilusiones que se han contado sobre el interior opaco.

Ya no hay pierna donde antes la había, pero sigue viva la pierna imaginada, la pierna histórica, representada en estados de conectividad de la red neuronal.

A veces hay que ocuparse del cuerpo, de la pierna real. Otras de las imaginadas. Hay que evitar que construyan fantasmas.

Know pain, no (ghost) pain.