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La biología medicalizada IV: Estímulos, desencadenantes y escenarios

Está muy extendida la idea del sistema nervioso como un sistema reactivo que detecta una variable, la evalúa y decide una respuesta. A cada estímulo le correspondería una respuesta, aversiva o apetitiva, según ese estímulo fuera potencialmente nocivo o beneficioso. Habría respuestas reflejas, inmediatas, activadas sin ningún proceso previo de reflexión y otras reflexivas, pendientes de un proceso evaluativo que las decide.

Estímulos (potencialmente) nocivos y desencadenantes

Desde esta perspectiva y en relación al dolor se habla de «estímulos dolorosos»: aquellos que producen dolor. Son estímulos potencialmente nocivos: una temperatura extrema, una energía mecánica peligrosa (compresión, estiramiento), o la presencia de un estado químico potencialmente letal, como la acidez.

Un desencadenante es un agente o estado físico, químico o psicológico, que puede generar dolor, aún cuando no contenga la condición de nocividad potencial inmediata, tal como sucede con los «estímulos dolorosos». Alimentos, cambios meteorológicos u hormonales, el estrés, la falta de sueño, el ayuno, pueden generar dolor, pero no contienen la propiedad de la nocividad inmediata.

El concepto de «desencadenante» es confuso, impreciso, si no se aclara cuál es el proceso que lo encadena al dolor. No hay que confundir correlación temporal con causalidad.

– Si como queso curado, me duele la cabeza.

Si es así, estamos ante una correlación temporal, pero no podemos establecer una causalidad:

– El queso curado me produce dolor de cabeza.

Falacia. El queso no contiene un estímulo doloroso. No es un estado físico-químico potencialmente nocivo, como la energía térmica, mecánica o química nocivas. Sólo en el caso que produjera internamente esa condición de nocividad podríamos considerarlo como un «estímulo doloroso». Habría que demostrarlo.

Desde la perspectiva moderna de la conceptualización del dolor, si el «desencadenante» genera dolor es porque el sistema neuroinmune lo ha catalogado como potencialmente nocivo. El polen desencadena estornudos, pero no por su potencial nocivo intrínseco, sino porque el subsistema inmune lo ha considerado como potencialmente nocivo y el subsistema neuronal defensivo ha colaborado expresando ese acuerdo con la percepción del picor nasal y la activación del programa estornudo. Es un desencadenante que necesita de la etiqueta «nocividad potencial» para desplegar la respuesta alérgica. Los alergólogos no hablan de desencadenante sino de alergeno, pero el significado es el mismo.

Levantarse de la silla puede desencadenar dolor lumbar. Puede que la acción haya generado un estado local de energía mecánica potencialmente nociva y, por tanto, contener un «estímulo doloroso», pero lo más probable es que no se produzca esa energía mecánica nociva en la acción. Levantarse desencadena dolor, aunque no sea potencialmente nocivo. Puede que el dolor exprese una evaluación de amenaza, como en el caso del polen o del queso curado.

Cuando la acción no contiene nocividad potencial físico-química, puede que el dolor surja porque la zona doliente esté en estado inflamatorio, es decir, de reparación de un daño previo. El sistema neuroinmune está en modo sensibilizado y cualquier estímulo puede resultar «doloroso», mientras se repara el daño.

Si no es así, si no hay daño en reparación, se recurre a la hipótesis de la sensibilización central: el circuito que evalúa la información de la zona está patológicamente en modo hipersensible, como si hubiera un daño en reparación, aún cuando no lo haya. La red neuronal, se dice, procesa mal la información tisular y genera dolor por el estado de distorsión-amplificación.

Acciones potencialmente nocivas

Realmente, no se necesita un estado patológico de la red para explicar la aparición de dolor sin que medie un «estímulo doloroso» (energía térmica, mecánica, química, potencialmente nociva). Basta con que el sistema neuroinmune evalúe la acción como potencialmente nociva aun cuando no lo sea.

Cada acción se produce en un escenario. El contexto también cuenta. No es lo mismo mover las mandíbulas como si estuviéramos masticando (pero sin comida) que masticar con ella.

El escenario puede hacer que un «estímulo doloroso» haya generado daño y, sin embargo, no aparece el dolor en la conciencia. Si huímos del león, la herida puede no evocar dolor. Hay que salvar el pellejo. Eso es analgésico.

El escenario implica una evaluación de las consecuencias de la acción en ese contexto. Siempre contiene una narrativa específica para esa acción en ese escenario; una evaluación del estado corporal y las consecuencias que esa acción pudiera generar.

El sistema neuroinmune solicita, en cada acción en un escenario, una conducta al individuo. Ese apremio conductual puede estar justificado o no, tal como sucede con el polen y la respuesta conductual de estornudar, solicitada por el sistema.

Por lo tanto, el esquema estímulo-evaluación-respuesta no debe interpretarse como:

estímulo doloroso-evaluación-conducta de evitación de dolor, sino:

acción en escenario-evaluación de amenaza potencial previa a la ejecución-conducta de evitación de daño.

La evaluación antecede a la acción, cuando las consecuencias de la interacción del organismo en ese escenario ya están establecidas, en base a una evaluación de vulnerabilidad (como si hubiera un daño en reparación) construída históricamente (narrativa), aprendida.

Los profesionales hemos medicalizado el complejo proceso evaluativo de la interacción del organismo con los escenarios. Sigue vigente el marco teórico del sistema nervioso como un sistema reactivo. Lo cierto es que el sistema neuroinmune es predictivo, proactivo. Los estímulos, por supuesto, cuentan. El estado de los tejidos también, pero ambos están integrados en un conjunto de creencias y expectativas que no siempre son correctas.

Know pain, no pain.

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