El dolor según National Geographic

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La ciencia desentraña los misterios del dolor y explora nuevos modos de tratarlo.

Eso proclama la portada de la revista este mes.

El autor presenta lo más espectacular de los avances en Neurociencia del dolor de la mano de afamados expertos. Genes, sensores, estimulación magnética, realidad virtual. El futuro promete. Tendremos nuevos fármacos, adaptados al genoma de cada uno. Es cuestión de tiempo.

Lamentablemente, el artículo contiene errores de bulto prácticamente desde el inicio.

En una espectacular imagen de las vías y centros que generan y procesan las «señales del dolor» se muestra «cómo combate el cerebro el dolor».

Los estímulos nocivos (térmicos, químicos, mecánicos) son detectados por los sensores de nocividad de los nociceptores, las neuronas especializadas en su detección. Hasta aquí todo correcto. A partir de ahí los errores se suceden. No hay mas que analizar el léxico. «Las fibras C perciben el dolor lento; las A delta, perciben las señales dolorosas rápidas y agudas; «las señales de dolor se transmiten»…; «llegan a la corteza somatosensorial, que identifica la intensidad y localización del dolor»; » la corteza prefrontal envía señales descendentes para mitigar el dolor»; » el dolor crónico es consecuencia del deterioro de neuronas y axones»; «neuronas sensibles al dolor»; «señales de dolor»; «el cerebro de los pacientes de dolor está condicionado por la exposición constante al dolor y por tanto reacciona como si todos los estímulos fueran potencialmente dolorosos»;

En definitiva: el dolor sería algo que se genera, según el autor, en tejidos dañados por estímulos nocivos. Unas neuronas especializadas, provistas de unos sensores «de dolor» detectarían ese dolor, lo codificarían en un tren de señales eléctricas y esas señales llegarían hasta el cerebro. Allí se tomaría nota del lugar en el que se ha producido el dolor y su intensidad. En otras zonas las señales de dolor generarían la lógica ansiedad y en otras se evaluaría ese dolor y se decidiría qué hacer para mitigarlo («combatirlo»).

Al cerebro se le comunica que hay una zona que genera dolor y decide qué hacer para mitigarlo. Puede hacerlo… si quiere. Lo sabemos. Libera opiáceos y sólo hace falta que dé la orden y bloqueen en la médula espinal la transmisión de las «señales de dolor».

Hay una referencia a pacientes que no sienten dolor («Insensibilidad congénita al dolor») porque sus «sensores de dolor» (receptores Nav7) son defectuosos y no lo detectan. El ideal sería disponer de esos sensores a demanda para sustituir a los que sí «detectan el dolor». Así no sentiríamos el dolor que se produce con cualquier evento de nocividad. La ingeniería genética permitiría obligar a los genes a transcribir sensores insensibles al dolor o dispondríamos de fármacos que los bloquearan específicamente.

Es sabido que la distracción puede aliviar el dolor. La realidad virtual puede conseguir que la atención se desvíe a las imágenes en vez de al dolor. Enredamos al cerebro con imágenes atractivas y así no se entera que está doliendo.

Así están las cosas. Una prestigiosa revista de ciencia desgrana todos los errores de bulto de la neurofisiología. Supongo que los autores consultados han leído el artículo, pero nada hace pensar que hayan intentado corregir esos errores.

Por lo que sabemos hoy a ciencia al menos más cierta que la que sostiene el artículo… podemos decir que no es cierto que…

– El dolor se produzca en los tejidos. Tampoco se produce la visión en los ojos, el sonido en el oído, el olor en las narices ni el sabor en la lengua.

– No existen sensores de dolor. Es un término incorrecto. Existen sensores de energía química, térmica y mecánica nocivas, de moléculas liberadas por células necróticas (DAMPs) y de mediadores inflamatorios.

– No existen «señales de dolor». Sí existen señales que codifican un estado de nocividad consumada o inminente.

Lo que sucede en realidad:

– La información sobre daño consumado o inminente viaja hacia diversos centros de jerarquía creciente en los que se procesa y responde de modo integrado. El nivel superior y más complejo de procesamiento es un conjunto de áreas cerebrales conocida como «neuromatriz del dolor», no porque procese el dolor sino porque de su activación conjunta aparece en la conciencia (un ámbito misterioso para el que tenemos pocas respuestas y muchas preguntas) el sentimiento de cualidad dolor. Sólo el individuo detecta ese dolor. Lo relata y hay que creer su relato.

El sentimiento «dolor» emerge de un proceso evaluativo de amenaza que integra todo el conocimiento acumulado históricamente sobre lo que podría afectar a la integridad física de los tejidos. Es un proceso predictivo que intenta adelantarse a los incidentes de daño y evitarlos. El dolor, además de ese componente evaluativo, contiene una pulsión motivacional que, lógicamente, no consiste en mitigarlo o combatirlo. Sería absurdo que un proceso evaluativo-motivacional que aparece expresado en la conciencia como «dolor» promoviera una «decisión de combatirlo» llevando la contraria a lo que lo ha generado.

– La modulación descendente no «pretende» mitigar el dolor, sino bloquear la conducción de la información de nocividad consumada o inminente a las áreas cerebrales responsables de generar el componente emocional de sufrimiento que caracteriza al dolor. En un contexto de peligro real (por ejemplo, la conocida imagen del corredor del encierro de San Fermín, con el muslo abierto por el asta del toro que lo persigue) el proceso evaluativo-motivacional genera la incitación a salvar el pellejo y ese estado evaluativo-motivacional no se expresa como «dolor». No porque el cerebro lo combate, sino porque los contenidos de conciencia expresan directamente lo que cada estado evaluativo-motivacional contiene y, para salvar el pellejo, la red neuronal entra en un estado de conectividad que no genera en la conciencia la cualidad «dolor»

– En contextos inofensivos pero evaluados erróneamente como amenazantes, el cerebro sensibiliza toda la red defensiva y no «combate» el dolor sino que lo «facilita». El dolor crónico no resulta de la «lesión de neuronas y axones generada por el dolor agudo», sino por la persistencia de un bucle evaluativo-motivacional erróneo que puede y debe disolverse con Educación en biología neuroinmune y exposición a la actividad normal.

Además:

No hay ninguna referencia al papel de las creencias y expectativas ni a la importancia de la cultura de organismo (en este caso referida al dolor) que los expertos alimentan.

En fin… Habría sido una buena ocasión para difundir Neurociencia moderna y no todos los mitos y errores que siguen estando vigentes respecto al dolor.

El contenido del artículo no ayuda a comprender y, menos aún, resolver la creciente epidemia de dolor cronificado y no explicado ni controlado. Más bien forma parte del problema. Proclamar que el dolor se produce en los tejidos de la zona doliente, que ese dolor puede estropear neuronas y centros de procesamiento, que no funciona bien el mecanismo interno de mitigar el dolor y que la ciencia ofrecerá pronto medios de atajar el problema con exquisita precisión no ayuda precisamente a quien se lo crea.

Mucho ruido y muchas nueces, pero caducadas…

Publicado por arturo goicoechea

Neurólogo. Nacido en Mondragón, Guipúzcoa, en 1946. Jefe del Servicio de Neurología en el Hospital Santiago de Vitoria (Álava), España, hasta 2011, en la actualidad jubilado. Permanece activo como enseñante y divulgador de la aplicación de la Neurociencia al ámbito de la Neurología, especialmente referida a la migraña y al dolor crónico sin daño, impartiendo cursos y charlas y, desde hace una decena larga de años, a través de su blog.

14 comentarios sobre “El dolor según National Geographic

  1. El otro día compré la revista pero no estaba de seguro de que el contenido estuviera tratadado de forma correcta. Gracias por la aclaración, lo que menos necesito ahora es más información confusa.

  2. ¿Que pasa, que no avanzamos? Que lástima, que la naftalina, no acabe. Muchas gracias por el chorro de aire fresco que sigue alimentando este blog.

  3. Marisa, no, no avanzamos, o quizás sí, pero muy lentamente.

    Demasiados aplicados y sumisos alumnos salen de la facultad de medicina sin la capacidad de cuestionar lo que han aprendido.
    En el siglo XIX el dr. Semmelweis acabó muriendo en un manicomio por intentar convencer a sus colegas de la imperiosa necesidad de lavarse a fondo las manos antes de ponerlas sobre las parturientas. Al cabo de unos años Pasteur triunfaba.
    La inmensa mayoría de los médicos prefieren dar crédito a la existencia de «enfermedades misteriosas e incurables» como la fibromialgia antes que modificar sus creencias.
    He conocido el caso de un afectado por un severo síndrome de Südeck (síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpática refleja) a lo largo de 5 años (y siguiendo). El dolor y la inflamación de su mano derecha aparecieron cuando se pilló la mano en una máquina. La mano lesionada era … la izquierda !
    Error evaluativo del cerebro …. o «misteriosa enfermedad»?

  4. mbo: el catedrático de Ginecología nos explicó el casode Semmelweis y me produjo una fuerte impresion. Nunca lo olvidé. Tambien lo cuento en los crusos cuando alguien pregunta por qué los profesionales no hacen caso de lo que cada vez esmás evidente: que lo que decimos puede generar problemas. No transmitimos muerte con las manos como en la sepsis puerperal en Viena, pero sí mortificación innecesaria, tal como sucede en el momento actual.

  5. Arturo,
    el caso de distrofia simpática refleja que comento genera un gran sufrimiento a la persona que lo padece. Si no estoy equivocado en tales casos extremos incluso se llega a amputar el miembro afectado….. pero el dolor a veces sigue y sigue («miembro fantasma»), a pesar de la desparición de la parte del cuerpo que supuestamente originaba ese dolor.
    Ah, el cerebro !

  6. Arturo llevo padeciendo dolor crónico pelvico desde los 16 años (ahora tengo casi 20). Desde que conocí tu blog hace 6 meses lo visito cada día y releo posts que me parecen increíblemente útiles, y puedo decir que me has ayudado enormemente. Entre otras cosas porque antes surgían en mi imaginación imágenes mentales de músculos inflamados, sufriendo, mis órganos en mal estado.. en fin, mortificante total. Sustituí la natación por musculación intensiva con kettlebells, he perdido el miedo(o al menos progreso) al movimiento y la verdad es que puedo hacer una vida casi normal. Me gustaría, como tú dices, «disolver» el error evaluativo que sufro de una forma mayor, porque sigo pasándolo mal, pero me has ayudado mucho(también leí tu libro «desaprender la migraña» para comprender mejor el dolor).
    De forma quizás un poco egoísta y agradeciéndote de nuevo todo lo que has hecho por mí y por muchos de forma desinteresada, yo te pido por favor que trates más el tema de músculos, sensaciones dolorosas como la frecuencia urinaria, etc.. aunque soy consciente de que la neurociencia ha avanzado poco en cuanto a DPC.
    Aun así me conformo con que sigas publicando contenido, yo te apoyaré siempre de todas las formas que pueda, y compraré todo el contenido que saques, porque creo que te lo debo y porque creo que es mi responsabilidad educarme para intentar llevar una vida lo más sana mentalmente posible.

    Un abrazo

  7. Sergio: no tengo mucha experiencia en dolor pélvico crónico y por eso no toco el tema en el blog, pero se puede aplicar la base general de la teoría evaluativo-motivacional. Cada zona anatómica contiene una función y el sistema neuroinmune atribuye amenaza o fracaso a la actividad del individuo respecto a ese lugar. El suelo pélvico es una zona anatómica compleja, con funciones de alto valor biológico y por ello es más vulnerable a los errores de alerta-protección. La normativa social añade, además, una condición restrictiva que facilita los bucles, la ansiedad, vigilancia, frustración…
    Saludos

  8. Hola a todos, en especial a Sergio. Yo también padezco DPC, no diré que me considero curada porque no es verdad (ya quisiera), pero llevo 3 años leyendo el foro, todo lo que publica Arturo, he hecho el curso online… Ya hace tiempo que me salí del bucle infiltraciones-fisio que probablemente conozcas. Me siento menos limitada, ya no lo veo todo negro, convivo con los síntomas sin que centren mi vida. A veces incluso diría que su intensidad es menor. Creo que me falta el punto fundamental, que es convencerme de que no tengo nada, de ahí que no consiga despegar del todo.

    Gracias Arturo por tu comentario, lo meditaré, sospechaba que el suelo pélvico pudiera tener implicaciones diferentes a las que tienen otras zonas del cuerpo pero no era capaz de expresarlo tan bien. A pesar de no ser tú campo de actividad habitual, la teoría que nos presentas también es válida. Pero a veces cuesta hacer la equivalencia entre migraña y dolor pélvico. Lo que está claro es que uno no cuenta estas dolencias en la oficina con la misma naturalidad que se habla de migraña, o del dolor de espalda y cervicales. Esa parte “social” hace todo más cuesta arriba también. Un saludo

  9. No puedo estar más de acuerdo con vosotros en que el progreso del conocimiento incomoda y molesta a muchos profesionales y estamentos. Soy fisioterapeuta y trabajo en un ámbito sociosanitario. Entre los cuidadores son muy frecuentes las quejas de dolor (a menudo persistente). Clásicamente se ha relacionado este «dolor relacionado con el trabajo» a la carga física, movimientos repetitivos, posturas «inadecuadas»… Hace poco tiempo diseñé un modesto proyecto de investigación y lo planteé para realizar en mi empresa. Se trataba de analizar la relación entre diferentes parámetros de la percepción de dolor con variables como el sistema de creencias y expectativas de los cuidadores respecto al impacto del trabajo sobre la salud. El jefe de los servicios médicos rechazó el estudio porque decía que tenía poca relevancia científica. Eso o que implicaba plantearse si no habría que modificar la forma de trabajar y afrontar este problema?

  10. Hola a todos los lectores y especialmente a Laura y Sergio. Yo, como vosotros, padezco de lo que denominan dolor pélvico crónico. Llevo ya dos años con esta losa y sigo en la pelea. Como dice Laura, no me encuentro curado, ni mucho menos pero mi planteamiento ha cambiado radicalemente. Yo estoy en tratamiento con Rafael Torres Cueco, que Arturo conoce bien. Dejo aquí su nombre porque es espacialista en dolor crónico y evidentemente porque sigue la misma línea que Arturo Goicoecha. Si no fuera así evidentemente no lo haría. Rafa tiene mucha experiencia en pacientes con dolor pélvico crónico y en muchos casos con bastante éxito. Lo único es que su clínica la tiene Valencia (EUROKINE) así que si estáis cerca, quizás os pueda interesar. Yo viajo desde bastante lejos cada vez que lo visito. Laura, yo sí conozco el bucle infiltraciones-fisio que en mi caso no sirvió nada más que para cronoficar más mi dolor y mortificarme enormemente por el tratamiento. Ya hace bastante tiempo que lo dejé y a eso no volveré jamás. Como bien decís, el área pélvica conlleva otro tipo de implicaciones que exceden lo meramente relacionado con el dolor y que socialmente hacen que todavía sea más mortificante.

  11. Hola Arturo,
    El National Geografic, del cual soy subscriptor, tiene un apartado de «Cartas para Forum» donde los lectores pueden enviar sus opiniones respecto a artículos publicados.
    Creo que seria una buena oportunidad para comunicar tus comentarios al respecto del articulo sobre el dolor, estoy seguro de que lo publicarían y no pasaría desapercibido.
    Un saludo,
    Julián

  12. Gracias jpd por tus palabras. No tengo buena conexión con Valencia, pero aún así es algo que no he descartado. Adjunto un link a la entrada que me hizo quedarme en el blog, la encontré buscando información sobre cistitis intersticial (durante un tiempo pensé que la padecía). En la entrada se menciona que es el cerebro el que “pone” la frecuencia urinaria cuando hay infección de orina, e igualmente puede ponerla sin haber infección. Me dejó muy sorprendida, y desde entonces soy lectora del blog. Un saludo

    https://arturogoicoechea.com/2009/04/25/el-cerebro-emula-la-realidad-que-imagina/

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