¿Ahí le duele?

A mediados del pasado siglo el neurocirujano Wilder Penfield extirpaba lesiones cerebrales con el paciente despierto. Aplicando anestesia local al cráneo para poder abrir la cabeza podía trabajar en el cerebro sin que el paciente sintiera dolor. Estimulaba diversos puntos con una pequeña corriente eléctrica y preguntaba: ¿le duele? La respuesta era, invariablemente, no.

El cerebro no duele. Era evidente.

Sin embargo había que aplicar anestesia local para llegar al cerebro porque sí aparecía el dolor al estimular el hueso, las meninges o los grandes troncos arteriales y venosos.

Conclusión evidente. Si duele la cabeza ese dolor tiene que provenir de tejidos capaces de generarlo, no del cerebro. Si el cerebro tiene algún papel en el dolor, necesariamente tiene que generar un estado que estimule los tejidos que sí duelen. Al principio se pensó que esos tejidos dolientes eran los vasos y se definía la migraña como un dolor “vascular”. Más adelante se modificó la ubicación del dolor, situándolo en las terminaciones nerviosas perivasculares del trigémino. El dolor de la migraña pasó de ser “vascular” a “trigéminovascular” y ahí sigue.

La evidencia basada en la eminencia así lo sigue sosteniendo, aunque la realidad es otra.

Penfield no estimuló un área cerebral que recibe la información de los nociceptores (neuronas que detectan el daño consumado o inminente), distribuidos por todo el organismo. Si hubiera aplicado en esa área el estímulo eléctrico, el paciente habría informado: “ahí sí duele”.

Desde esa zona de recepción de señales de daño consumado o inminente, que sí duele al ser estimulada, se distribuye la información por una extensa red de áreas, conocida como “neuromatriz del dolor”. Si Penfield hubiera estimulado conjuntamente dicha red el paciente se habría quejado: “ahí sí duele”.

Realmente el área de recepción de señal de los nociceptores no genera el sentimiento doloroso por sí misma. Se limita a distribuir la información, y es la activación del conjunto de la neuromatriz lo que crea la percepción “dolor”.

No hay tejidos que duelen. Ni siquiera los vasos cerebrales, ni el trigémino ni ningún otro nervio. Las neuronas vigilantes de daño (consumado o inminente) se limitan a informar que en la zona de su competencia (campo receptor) se ha producido daño o existe una condición capaz de generarlo si no se hace algo para evitarlo. La información de peligro llega al área de recepción y de allí se distribuye al resto de la neuromatriz. En función de diversas variables aparecerá o no el sentimiento doloroso en la conciencia.

Hay evidencia basada en la Ciencia de que esto es así.

La eminencia sostiene lo contrario, que el cerebro no duele y que el dolor surge, necesariamente, de las terminales trigéminovasculares. También sostienen que el dolor pulsa porque el estímulo mecánico del latido estimula esas terminales sensibles. Lo dice la eminencia pero lo evidente es que el ritmo del dolor no tiene nada que ver con el del latido. Corresponde, en realidad, a un ritmo eléctrico central, a un oscilador.

No hace falta que algo se dañe para que se active la neuromatriz. Basta con que la función imaginativa, predictiva, genere un estado de alerta al daño. Habitualmente lo imaginado no consigue crear suficiente convicción en la red como para generar una percepción consciente. Se limita a producir un ronroneo mental, identificado perfectamente como un producto de la función imaginativa. Sólo si lo imaginado (y temido) adquiere suficiente fuerza, consigue activar las neuromatrices correspondientes. No sólo la que genera dolor sino las del estado de vigilancia-alerta, las de las náuseas, la intolerancia sensorial…

– Parece que voy a tener una crisis…

El desasosiego creciente en la red defensiva implica a las terminales vigilantes del trigémino, que se sensibilizan. El mensajero CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) prepara la zona supuestamente amenazada (sin ninguna evidencia de que así vaya a ser) para la reparación inmediata, caso de que se produzca el daño.

Todos los tejidos implicados en la vigilancia, interpretación, protección y reparación del daño entran en danza y se retroalimentan en un bucle en espiral hasta llegar a la saturación, al límite.

La crisis está servida. Hay que apagar el foco trigeminal, dicen. Hay que silenciar la inflamación. ¡Ibuprofeno, rápido!

Un placebo puede bastar. Ha entrado la terapia. Se puede desactivar el despliegue. Ya no hay peligro. La neuromatriz invierte la espiral. El sentimiento de dolor desaparece de la conciencia. El miedo neuronal se ha calmado.

El proceso es una cadena de errores evaluativos:

1) ¡Peligro!

2) Despliéguense los dispositivos de alerta-protección.

3) Incítese al individuo a la conducta de alerta. Prioridad absoluta de la seguridad de los tejidos de la cabeza.

4) Hasta que el individuo no ejecute la acción terapéutica protectora, manténgase activo el despliegue.

5) Una vez cumplida la acción terapéutica validada, iníciese la retirada de los estados de alerta-protección.

La única evidencia de todo esto es que se trata de un despropósito. La imaginación ha superado el umbral del sentido común y ha impuesto su ley, a pesar de que las terminales del trigémino no habían constatado ninguna amenaza en los tejidos de la cabeza.

Una vez finalizado el dislate las áreas evaluativas toman nota del suceso y, previsiblemente, volverán a tropezar en la misma piedra, puede que cada vez con más frecuencia e intensidad.

Evidentemente, el cerebro duele. Sólo el cerebro puede doler, generar el sentimiento doloroso.

Las eminencias dicen que no duele.

Ellos sabrán por qué lo dicen. La Ciencia dice lo contrario.

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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5 respuestas a ¿Ahí le duele?

  1. MERCEDES dijo:

    Querido Arturo:
    Hace un año hice la revisión del curso de la migraña en Vitoria. Lloré de impotencia porque no notaba mejoría pero como ya le conté en otro mail, después de trabajar los conceptos, de leer y releer tu libro y el de neuroscience la mejoría es tan notable que es como si me hubiese tocado la lotería, infinitamente mejor. La migraña que me ha acompañado durante casi treinta años, casi a diario no es mi tema de preocupación número uno, mi gran handicap, mi obsesión
    La diferencia es muy sencilla, muy básica pero inmensamente grande. Hace una año cuando notaba los primeros síntomas del dolor simplemente sacaba el triptán del bolso y para dentro. Otro más, un día más, otro año más. Ahora, a veces, cuando noto cierta molestia, sigo con mi tarea, probablemete desaparezca él solo, ni siquiera tengo ya que dar órdenes a los nociceptores, ni hablar con mi cerebro. Ya se lo sabe, son coletazos, restos de la costumbre que ya está desapareciendo, la del dolor
    Mi eterno agradecimiento y mi pesar por su indignación con el servicio de salud.
    Si hay algo que como paciente puede aportar, estoy encantada de hacerlo, no sé si constituirá alguna evidencia científica o no. Tal vez, si se pasaran por mi botiquín verían que las cajas azules de triptanes no disminuyen a un ritmo acelerado, me deben de extrañar en la farmacia, ¿qué sería de aquella chica que compraba tantas cajas de maxalt?, en el seguro también deben de estar extrañados, ya no solicito botox, ni operaciones de electrodos subcutáneos , ni radiofrecuencias, ni bloqueos de nervios, ni consultas en Madrid para la clínica del dolor porque en la de mi ciudad ya no saben qué hacer conmigo. Tampoco falto en el trabajo, ni en el gimnasio, ni se me cambia la cara porque la tengo desencajada del dolor…
    Tal vez todo esto no suponga evidencia científica para el servicio de salud pero sí lo es para mí.
    Un fuerte abrazo y cuente conmigo si le puedo ayudar en algo, estoy segura de que puede contar con muchas de sus alumnas ex-migrañosas
    Mercedes

  2. Marcos dijo:

    Hola Mercedes:
    Son relatos como el tuyo los que me animan a seguir. De nada me valen los de los que lo consiguen rápidamente, temo que mi cerebro está terriblemente enmigrañado. Incluso me animan los relatos de los que no consiguen disminuir su dolor pero siguen confiando en la teoría. De momento he conseguido que mi tripa entienda que no he comido nada malo y que no hay necesidad de náuseas, lo que ya es algo. Gracias por tu aportación.

  3. Alberto dijo:

    Hola Mercedes:

    Me alegro mucho por lo que has conseguido mi enhorabuena a ti y a Arturo. Te imagino feliz y alegre, después de 30 años sufriendo casi diariamente.
    Yo estaba ese día en la revisión del Curso, a principios de Noviembre del año pasado, fui testigo de lo que narras, de tu desesperación por no encontrar la estrategia para reducir el dolor.
    Y también aseguro que todos los que estábamos allí afirmamos haber conseguido algún avance en la reducción de dolor o días de dolor.
    Es evidente que el curso y la explicación de Arturo, junto con la lectura de su libro “ Migraña Pesadilla Cerebral” tiene éxito, como la potencia del mensaje de “ se puede salir de la pesadilla de dolor “ junto con encontrar personas que tienen un sufrimiento parecido al propio, hace que todo se aprenda, se analice y se encuentre la lógica.
    Hasta llegar a este momento clave, todo han sido derrotas, sufrimiento, incomprensión, invalidez y la amarga frase de “su migraña no tiene cura, el que le diga lo contrario le está engañando”.
    La sanidad de tu comunidad se ha gastado un dineral, entre médicos, tratamientos, pruebas, medicinas, derivaciones a otras comunidades para que los más listos neurólogos consigan aliviarte.
    En casos como el mío, tengo una invalidez desde hace 15 años, una pensión de por vida y el pronóstico de que no encontramos solución, está usted desahuciado.
    Para los que todavía dudan, yo confirmo que siguiendo a Arturo, te das cuenta de lo que consigue, nos devuelve la ilusión por vivir y encima es verdad, nos cura. Así de sencillo y con solo pedagogía sobre el dolor.
    Que intereses puede haber para que su método no se haga extensible a todos los servicios de salud, ¿no sería mucho más práctico y barato?
    Repito, lo conseguido por Mercedes y Arturo es algo maravilloso.

  4. Julián Nevado dijo:

    Hola Arturo,
    Pero realmente se ha demostado si hay algún área que al estimularla produzca la percepción de dolor? no sé, en el tálamo u otra zona implicada en la “neuromatriz del dolor”?
    Creo que es una cuestión esencial para explicar a pacientes y otros a profesionales…
    Gracias,
    Julián

  5. Pierre Fabre dijo:

    Sólo (como terapeuta) puedo animar a la gente a explorar la opción propuesta por el Doctor Goicoechea (y otros). Mercedes, ¿se podría saber cuál libro de neurociencias se te han aconsejado?

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