Certezas

– Yo sólo sé que me duele.

A menudo los pacientes con dolor sólo saben que en su conciencia aparece el sentimiento doloroso, un sentimiento que todos conocemos, por haberlo padecido en alguna ocasión.

Aquí y ahora, al hacer esto o lo otro.

La función del profesional no es la de confirmar o refutar ese dolor sino la de desvelar un proceso que lo explique.

No siempre es así:

– No puede dolerle. No tiene usted nada

o…

– Tendría que dolerle. Tiene usted una artrosis de caballo.

El profesional no puede certificar si ese dolor es real o no, es decir, si quien lo padece miente o dice la verdad.

Lo que le corresponde es descartar un proceso que justifique y explique, biológicamente, ese dolor relatado por el único testigo, el paciente.

– Sólo yo soy quien sabe lo que me duele.

Sin embargo el paciente debe incluir otra certeza, la de conocer el proceso que genera ese dolor, privado.

Aquí surgen los problemas.

– No es normal que duela. Tiene que haber algo anormal que genera el dolor… donde y cuando duele.

No necesariamente.

Puede haber dolor cuando y donde no hay nada alterado y puede no haberlo cuando y donde sí sucede algo anormal.

Profesionales y pacientes están instruidos en construir y admitir “certezas”, más o menos fundadas.

– Me duele “la columna”. Tengo la certeza de que no es normal.

– Tiene usted dos hernias y mucha artrosis. Con toda certeza el dolor se genera en esa columna tan degenerada. Los pesos, las malas posturas, la escasa musculación…

Hay “certezas” del profesional que son asumidas por el paciente sin resistencia.

Las certezas son necesarias y , aunque sean falsas, son útiles.

– Por fin sé lo que tengo.

El paciente complementa la certeza del dolor con la ratificación del profesional y la certeza añadida de que tiene mal la columna.

Existen también las falsas certezas de la etiqueta:

– Tiene usted migraña…, fibromialgia

Por fin se dispone de las certezas necesarias. El dolor es cierto y paciente y profesional tienen la certeza de que la etiqueta lo explica todo, aunque, realmente no explique nada.

El proceso de dar carta de certeza  es delicado y peligroso.

No hay nada peo que obrar desde una certeza falsa o, al menos, cuestionable o matizable.

En el dolor, sólo disponemos de la certeza de lo relatado por el paciente y de las certezas que el conocimiento profesional nos provee:

– Si le duele la zona lumbar podemos tener la certeza de que su organismo evalúa amenaza consumada, inminente o imaginada (probabilística, anticipada) de daño, con muerte de células competentes. Vamos a ver si existe esa condición amenazante.

La historia, la exploración y las pruebas complementarias dictaminarán la probabilidad de que, realmente, se dé esa condición amenazante, consumada o inminente.

– No tiene usted ninguna condición que ponga en peligro la integridad de los tejidos de la zona lumbar. Puede y debe moverse sin miedo.

No siempre el paciente convence al profesional de que, realmente, siente mucho dolor y no siempre el profesional convence al paciente de que donde siente ese intenso dolor no hay ningún proceso que lo explique y justifique, biológicamente.

El problema del dolor no explicado ni justificado es un problema de certezas.

A veces lo que se da como cierto no lo es y lo que sabemos que puede presentarse como una certeza no se admite como tal.

Apremia un consenso sobre certezas.

Apremia eliminar el lábel de cierto a lo que no lo es y divulgar las certezas actuales sobre el dolor.

El dolor es siempre cierto si no hay voluntad de mentir-

– Sólo yo sé lo que me duele

El dolor siempre es el resultado de un proceso evaluativo.

El proceso evaluativo del organismo puede ser erróneo.

La atribución de origen a etiquetas diversas de éxito no es una certeza fiable.

Las consecuencias de dar por cierto algo que no lo es pueden ser dramáticas.

Es otra certeza.

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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5 respuestas a Certezas

  1. Anna dijo:

    Apreciado Dr. Goicoechea,
    Hace ya muchos años que sigo el blog y aprendo cada día un poco más, pero durante las últimas dos semanas he necesitado especialmente “hablar con mi cerebro” sobre lo que me está pasando. Sufrí un episodio absolutamente inesperado de ciática que me dejó asustada, deprimida y con un intenso dolor que no me permitía ni caminar. Estuve así ocho o diez días hasta que decidí “tomar el mando” y contarle a mi cerebro que, en el caso que se hubiera producido una lesión (¿hernia discal?), ésta estaría ya sanando y por lo tanto no tenía sentido el dolor. Y poco a poco está empezando a funcionar. A pesar de ello, no puedo andar de talón ( ¿afectación L5? lo que me hace suponer que existe o ha existido comprensión del nervio; el traumatólogo me aconseja operar pero ya pasé por una discectomía hace años con una infección importante y quiero evitar la operación. Le agradecería enormemente que me indicase si la descomprensión del nervio tiene que ser rápida para evitar daños irreparables o si puedo esperar que la deshidratación progresiva de la hernia acabe descomprimiendo el nervio con el tiempo.
    Seguiré, entretanto, “hablando con mi cerebro” y, lamentablemente, “desoyendo” los consejos y comentarios de mi médico de cabecera y del traumatólogo que me han atendido que reflejan que nunca han tenido contacto con sus enseñanzas. Realmente triste. Siempre me siento afortunada de haberle encontrado.
    Mil gracias.

  2. Anna: con todas las reservas del mundo, pues no puedo ni debo juzgar casos individuales, considero que lo razonable es dar por sentado que has padecido una hernia discal con afectación de la raíz L5. La debilidad actual puede ser por “desmielinización” (afectación de la envoltura aislante del nervio), en cuyo caso, según el núcleo pulposo herniado vaya perdiendo volumen, irá recuperándose la fuerza de la flexión dorsal del pie en semanas. Puede que haya un componente de lesión de las fibras nerviosas (axones) en cuyo caso la recuperación funcional se retrasará más (1 mm por día para un metro más o menos de cable a regenerar). No es posible evaluar qué porcentaje corresponde a la pérdida de mielina (cubierta aislante del cable) o a la lesión del cable (axonal). Actualmente no se recurre a la intervención con la frecuencia de antaño. Yo me concedería la oportunidad de la espera y procuraría llevar una actividad normal, sin miedo.

    Saludos

  3. miquel dijo:

    hola Anna,
    yo pasé por un dolor extremo de ciática. Según el traumatólogo una hernia L5-S1 era la responsable.
    Si quieres…. escríbeme a miquelb3@gmail.com

  4. Anna dijo:

    Muchísimas gracias por su respuesta, Dr.Goicoechea. Para mi es fundamental. Seguiré su consejo.

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