Mal educados

De cuando en cuando tengo la oportunidad de impartir cursos sobre dolor a estudiantes de postgrado, habitualmente de Fisioterapia.

Tratamos cuestiones básicas de Neurofisiología del dolor y lo que procede es conocer qué conceptos han adquirido en su paso por la Escuela Universitaria.

Esta es mi impresión:

Planteo el modelo “cartesiano”: el dolor se forma en los tejidos de la zona doliente; hay unas neuronas que disponen de “receptores de dolor” y lo detectan; codifican ese dolor en señales eléctricas y las conducen por unas vías específicas (“vías del dolor”) hasta el cerebro, haciéndose allí consciente.

Pregunto si esa es la idea que han sacado de la Universidad y un porcentaje sustancial de alumnos levanta la mano.

Todos aceptan que hay factores no lesionales (“psicológicos”) que influyen en el hecho de que ante el mismo daño unos tengan más o menos dolor, pero son cuestiones complementarias. El dolor viene ya de los tejidos. No es posible de otra manera.

Los alumnos piensan sobre la base de lo que se les ha enseñado: receptores, vías, centros… del dolor.

No he tenido la oportunidad de impartir cursos de postgrado a neurólogos, pero lo que se publica respecto a la migraña en las revistas de prestigio sostiene que el dolor surge, necesariamente, de las terminaciones trigeminales meníngeas perivasculares, del “eje trigéminovascular”. Modelo cartesiano. Más de lo mismo. El cerebro no duele, dicen, aunque sea totalmente falso.

La afirmación de que el dolor no surge de los tejidos de la zona doliente sino de la actividad sincrónica de un conjunto de áreas corticales (“neuromatriz del dolor”) resulta novedosa y conseguir la aceptación de este principio básico es un objetivo primordial.

No se necesita un cuerpo para sentir dolor, afirmó R. Melzack hace ya unas cuantas décadas.

El curso genera en muchos alumnos perplejidad, desconcierto.

¿Tenemos que olvidar lo que hemos estudiado?

¿Por qué unos dicen una cosa y otros la contraria?

¿Dónde está la evidencia?

A estas alturas de la película ya debiera haber un consenso sólido sobre Neurofisiología del dolor. El modelo “cartesiano” debiera ser una reliquia histórica, pero sigue operando en la mente de bastantes profesionales y, por supuesto, en la inmensa mayoría de los ciudadanos.

Urge ubicar el origen del dolor, y de cualquier otra percepción, en el cerebro.

Las creencias y expectativas son poderosos activadores del dolor y la analgesia. Si no intervenimos precozmente sobre ellas, estaremos creando un caldo de cultivo propicio para el dolor innecesario.

El dolor innecesario (no asociado a daño que lo justifique) no se va a solucionar con terapias novedosas. Sólo la disolución de las creencias que lo alimentan puede disolverlo.

El efecto placebo da soporte a la aparente efectividad de muchas de estas terapias. No hay efecto placebo sin un nocebo previo, una creencia que las exige.

“Como todos sabéis, el dolor surge del cerebro…”

Así debiera iniciar el curso.

No brain, no pain.

De momento lo que vale es: no pain, no pain . Lo que importa es que el dolor se vaya. La creencia vendrá después. Cualquier cosa sirve.

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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3 respuestas a Mal educados

  1. Julián Nevado dijo:

    Hola Arturo,
    Gracias a ti he cambiado el marco conceptual sobre el dolor, realmente estoy fascinado!
    Suscribo lo que explicas en este artículo, está claro que la formación en dolor está obsoleta.
    La cuestión es que te quisiera pedirte si podrias hacer una lista de aquella bibliografía que consideres más importante para reciclarnos, supongo que como otros fisios, buscamos libros para tener una base científica adecuada pero no sabemos cuáles elegir.

    Un saludo,
    Julián

    PD – Esta es la bibliografía que principalmente estoy haciendo servir:
    1. Tus libros de “Migraña” y “Cerebro y dolor”.
    2. “Columna cervical” – Torres Cueco
    3. “Tratado de dolor neuropático” – Serra Catafau, J
    4. La serie de libres de NOIgroup
    5. “Neurociencia y conducta” – Kandel
    6. “Manual de Medicina del dolor” – SED
    7. “Principios de Anatomía y fisiología” – Tortora
    8. “Tratado de Fisiología” y “Anatomía y fisiología del S.N” – Guyton

  2. Francisco dijo:

    Hola
    Hay alguna diferencia entre los llamados trastornos psicosomatico y la teoría que usted defiende. Es lo mismo pero llamado de otra manera?

  3. Francisco: en mi opinión son concepciones muy distintas.

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