Este sábado he participado en Valladolid en una reunión organizada por el Colegio de Fisioterapeutas de Castilla y León sobre dolor crónico. Compartí con Rafael Torres la ponencia: El dolor, una revolución urgente.
En el auditorio, cerca de 200 jóvenes fisios, previsiblemente formados en los paradigmas clásicos, mayoritariamente vigentes, políticamente correctos y socialmente aceptados, del «dolor músculoesquelético».
El aparato locomotor sobrecargado por asimetrías, contracturas, estreses, deformaciones, malposiciones, vicios posturales, y desguarnecido por músculos debilitados por falta de ejercicio. Correcciones manuales, masajes, disolución de puntos gatillo, ejercicios, mejora de patrones motores, dieta…
Parte de la audiencia estaba ya versada en los nuevos paradigmas. Los acepta y los aplica.
La mayoría (eso creo) desconocía lo que allí les íbamos a contar.
El modelo biomecánico, estructuralista, debe ser sustituído.
Lo que procede es desenfocar músculos, huesos y articulaciones y orientar el esfuerzo fisioterapéutico a la red neuronal, a la función evaluativa cerebral.
En el dolor crónico, sin una expliación-justificación biológica que lo valide: the tissue is not the issue. No brain, no pain. Es el nuevo paradigma. El dolor es cosa de cerebro, no de tejidos.
No estoy de acuerdo.
El cerebro es también tejido. Las neuronas son células. Existe el espacio extracelular neuronal. No existe el mundo físico músculoesquelético y el psicológico, neuronal.
No hay, en mi opinión, otra cosa, que la materia. No existe otra materia… inmaterial.
Sin embargo la red neuronal genera productos psicológicos: memoria, predicción, imaginación, decisiones, emociones, creencias, expectativas, conciencia, recompensas y puniciones…
El cambio de paradigma establece que el dolor sólo puede surgir, como cualquier otro contenido de la conciencia, del tejido neuronal.
El tejido músculoesquelético no tiene la capacidad de producir dolor. El hígado no puede producir orina.
Una cosa es el daño, que es cuestión de cualquier tejido y otra el dolor. No todos los daños duelen y no todos los dolores surgen, necesariamente, como consecuencia de un daño previo o actual.
Cuando el dolor emerge en la conciencia lo hace porque en ese momento, lugar y circunstancia, la conectividad neuronal así lo determina. No hay una decisión sino una consecuencia de ese preciso estado de conectividad.
La red neuronal no genera estados de conectividad de modo pasivo, según le llegan inputs sensoriales del impacto de la realidad interna y externa. Genera continuamente predicciones previas a la información sensorial.
Habitualmente se produce la integración de la predicción y el input sensorial que llega. Lo percibido es una alucinación (una imaginación) controlada (confirmada) inmediatamente por los sentidos.
No siempre es así. En ocasiones el cerebro imagina (teme) una realidad y la entrada sensorial no sólo no contradice sino que reafirma lo imaginado. Sucede, con frecuencia en el mundo emocional, del miedo. Tememos el ascensor, el espacio cerrado. El estado emocional somático genera sentimientos de temor y estos confirman el temor. Es el bucle de la dinámica fóbica.
El dolor crónico sin daño relevante, se nutre de estos bucles de confirmación sesgada.
El temor al daño con una acción (por ejemplo, levantarse) se expresa por un patrón motor y perceptivo protector: la acción es lenta y dolorosa. El dolor confirma el temor. El bucle está servido.
No se necesita que haya una articulación que roce ni comprima un nervio cercano, ni un músculo agarrotado que recibe pocos nutrientes por su estado. Basta con que la red neuronal anticipe una evaluación temerosa, aprendida.
Desde la perspectiva músculoesquelética lo que corresponde es el masaje, el ejercicio, la corrección postural, estática y dinámica, los estiramientos…
Desde la perspectiva neuronal lo que debe hacerse es modificar la evaluación temerosa que anticipa erróneamente un programa protector a cada acción solicitada por el individuo.
La red neuronal construye creencias y expectativas, predicciones… y las aplica.
Las creencias y expectativas se nutren de la cultura somática que los expertos proveen.
El dolor se aprende y puede desaprenderse.
Los defensores del nuevo paradigma proponemos trabajar la evaluación errónea neuronal que evalúa amenaza donde no la hay.
Contra el miedo infundado, instrucción, conocimiento.
Desde ese conocimiento, acción liberadora, exposición tranquila a la actividad perdida. Recuperación de patrones cognitivos, perceptivos, emocionales y motores fisiológicos.
Ante esta propuesta neuronal, los jóvenes fisios estructuralistas se desconciertan y desasosiegan.
– ¿Es falso todo lo que con tanto esfuerzo hemos aprendido? ¿No sólo es falso sino que lo que decimos y hacemos forma parte del problema? ¿Mejor estar callados y quietos? ¿Qué hacemos ahora? El lunes vuelvo a la consulta. Me llega un paciente a revisión…
Hay una cuestión ética previa.
Supongamos que lo que explicamos sobre red neuronal y dolor sea cierto.
Si es así, el profesional debe conocerlo y aplicarlo con eficiencia..
Si es así, el ciudadano debe también conocerlo.
Si es así, las Escuelas Universitarias deben modificar radicalmente sus programas de formación
Si es así, los medios de comunicación deben divulgarlo.
Si es así los políticos deben adaptar sus programas sanitarios a los nuevos paradigmas.
Los nuevos paradigmas llevan propuestos ya unas décadas.
Ni los profesionales, ni los programas de formación, ni los ciudadanos, ni los medios de comunicación ni los políticos, parecen darse por enterados.
Hay una epidemia mortificadora e invalidante de dolor crónico para el que se siguen ofreciendo las explicaciones y remedios que han demostrado sobradamente su ineficacia.
Hay un nuevo conocimiento que ofrece una explicación radicalmete confrontada a las explicaciones social y políticamente correctas actuales y que ha demostrado sobradamente su bondad como comprensión y alivio del dolor.
¿Qué pueden y deben hacer estos jóvenes fisios con los nuevos paradigmas, con su conocimiento y práctica cuestionados?
Lo que puedan y deban, sin miedo y con prudencia.
De entrada es una cuestión ética. Deben adquirir el nuevo conocimiento y tratar de aplicarlo, con experiencia. Esa experiencia deben adquirirla en el día a día.
Deberán contar con la complicidad del padeciente.
No se trata de tener las manos quietas y cambiar de la noche a la mañana la intervención manual por la oral. Las manos sirven para manipular herramientas. No hay que dejar las manos sino cambiar la herramienta cuando esta es inadecuada.
No hay que temer la ignorancia. Hay que reconocerla y tratar de minimizarla.
No hay que temer el cambio de paradigmas teóricos y prácticos.
Habrá fracasos y aciertos, como con los viejos paradigmas.
Ante todo está la ética.
Si algo es cierto y fundamental debe conocerse y aplicarse.
No es lícito mirar hacia otro lado, hacia el que nos hace sentirnos cómodos y seguros.
Tampoco hay que renunciar a lo aprendido. En el cerebro no se tira nada. Se recicla.
Dr. Goicoechea: asistí a las jornadas del sábado porque le sigo en este blog y al ver a los ponentes y saber que estaría allí, me interesó más el tema. Como era de esperar, no defraudó! En efecto, es un cambio radical lo que se nos plantea a los fisioterapeutas, a los más jóvenes quizás les resulte chocante, pero a los que llevamos más tiempo, siento que se nos abre una nueva puerta. Enfrentarse a un paciente con dolor crónico y quedarse sin recursos que le ayuden a avanzar es siempre frustrante. Y en efecto, es imposible mirar a otro lado.
Gracias por trasmitir su conocimiento!
Hola dr Goicoechea, le sigo desde hace un tiempo y dado que he probado todo tipo de terapias sin grandes resultados, he llegado a la conclusión de que usted tiene razón. Yo hago relajaciones, meditaciones, entrenamiento físico suave y cada vez que me viene el dolor, que es prácticamente a diario, intento seguir sus consejos, no hacerle caso, no preocuparme, seguir a lo mío. A veces mejora, pero no desaparece. La verdad es que ya no tomo medicación, la dejé hace tiempo porque me di cuenta de que sólo servía para fastidiarme el estómago, tan sólo algún paracetamol o relajante de vez en cuando.. Me han hablado de síndrome de sensibilización central, de sistema nervioso hiperreactivo y mi pregunta es: ¿cómo se desensibililza el cerebro? cómo se disminuye la reactividad del sistema nervioso? En resumen, como usted dice, cómo se desaprende el dolor?
Un saludo
Carolina: comprendiendo y aceptando el proceso y aplicándolo desde la convicción de que la actividad es inofensiva y saludable y que el miedo al dolor sólo lo alimenta. No hay fórmulas ni pautas: conocimiento y puesta en práctica.
Muchas gracias