CGRP. El chivo expiratorio

Hubo un tiempo en el que se achacaba la migraña a malos rollos con los dioses y los espíritus.

A mediados del siglo pasado un gastroenterólogo migrañoso sugirió que fuera o no la cólera divina la causante, el dolor “pulsaba” y la arteria de su sien dolorida estaba dilatada. El dolor, lógicamente, era arterial: una arteria dilatada e inflamada generaba dolor. El estímulo mecánico del latido bastaba para producir dolor dado que la arteria, al estar dilatada, estaría inflamada.

La migraña fue durante mucho tiempo una cuestión vascular: arterias dilatadas y sensibles (“inflamadas”). La solución, fármacos que las contraen: ergóticos y triptanes y otros que desinflaman (AINES, p.ej. ibuprofeno).

Las nuevas tecnologías han modificado el dogma vascular pasando el muerto a las terminaciones perivasculares del nervio trigémino. Esas terminales se sensibilizan y dilatan las arterias haciendo que de esa trama perivascular sensible surja el dolor “pulsátil” tan característico de la migraña.

Los fármacos “específicos” contra la migraña actuarían sobre el dolor no por su acción constrictora sino por otro mecanismo “neurovascular”.

A algún aguafiestas se le ocurrió comprobar si el “latido” del dolor se correspondía con el de la arteria y vio que no había correlación. Cada uno iba a su bola. Realmente el “latido” del dolor no es tal. No surge del latido arterial sino de actividad cerebral que “pulsa”.

La era de la biología molecular desde el dogma fundacional de que todo puede y debe ser explicado en términos moleculares, aportó el dato de la liberación en las terminales perivasculares y meníngeas  de neurotransmisores que producían vasodilatación, activación de los mastocitos (células del sistema inmune) y sensibilización de los sensores de nocividad de las propias terminales.

El dolor necesariamente debiera proceder de esas terminales pues es bien creído, aunque sea falso, que el dolor debe proceder de tejidos sensibles y el cerebro, es bien creído, es insensible, aunque también sea falso.

Otras tecnologías aportaron otro dato sustancial: el infierno migrañoso se inicia en las neuronas del cerebro, en varias áreas potenciales. Grupos de neuronas se activan por encima de lo razonable y disparan el despropósito. Por mecanismos poco claros esa activación acaba sensibilizando las terminales del trigémino y el dolor aparece.

¿Quién da las órdenes? El cerebro

¿Quién ejecuta el disparate? ¿Qué molécula?

El neurotransmisor, el mensajero. El CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina, en inglés), entre otros.

Si matamos o bloqueamos al mensajero no se pueden ejecutar los mensajes del trigémino, las órdenes del cerebro.

Los ergóticos y triptanes proveen una acción anti CGRP pero no acaban de ofrecer soluciones brillantes e inofensivas.

Primero surgieron los antagonistas puros del CGRP pero han aparecido nubarrones de efectos tóxicos hepáticos y están en desuso.

La tecnología molecular ha permitido disponer de un medio más eficaz y menos tóxico de bloquear el CGRP: los anticuerpos específicos (monoclonales) frente al CGRP.

Se inyectan periódicamente estos anticuerpos y el maldito CGRP no puede ejecutar los mensajes. Menos días con migraña.

El procedimiento es caro y los ensayos clínicos muestran que el efecto placebo (novedad, precio, vía de administración en inyectable) es poderoso.

Pelillos a la mar. Supongamos que por fin podemos matar la migraña, matando al mensajero, queda la cuestión fundamental pendiente: qué sensibiliza las ramas terminales del trigémino. Parece que también es un mandado pues la tormenta se inicia en el cerebro.

¿Qué pasa en el cerebro?

Unos trabajan la hipótesis de que lo que sucede en el cerebro viene dado por los genes. La condición migrañosa es genética. Sólo es cuestión de desencadenantes y vida desordenada.

Otros, desde la más ínfima minoría imaginable, defendemos la hipótesis de la interacción de dinámicas generales genéticas con todo lo que va sucediendo al individuo a lo largo de un aprendizaje tutelado por la cultura.

Para los defensores de la hipótesis mayoritaria no es posible el dolor sin sensibilización del trigémino y liberación de mensajeros, por ejemplo, el CGRP.

Para los insignificantes defensores de la propuesta alternativa el dolor es una percepción que sólo puede construirse en el cerebro, con o sin la sensibilización previa del trigémino.

Las expectativas y creencias se bastan para encender y apagar el infierno, aunque sea a través del efecto placebo.

Con la educación trabajamos esas expectativas y creencias y dejamos a los mensajeros en paz.

Los resultados son mejores con la educación que con los anticuerpos antiCGRP.

Usted mismo.

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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