Clasificar y clarificar.

A los humanos nos va el clasificar, el ordenar la realidad en conjuntos que comparten elementos comunes.

¿Para qué?

Para tener la ilusión de controlar la realidad y para tener la ilusión de que así sabemos de qué habla cada uno.

Todo está clasificado.

El dolor también, por supuesto.

El dolor puede ser agudo o crónico, lento y ràpido (?), de aquí o de allá, punzante, constrictivo, sordo, quemante, paroxístico, progresivo… y muchos tipos más. Se describen más de cien tipos de dolor de cabeza (!!)

En realidad estas clasificaciones son descriptivas. Se limitan a ordenar los relatos subjetivos y la ubicación en tiempo y espacio de esos relatos.

Sólo con eso no vamos a ninguna parte.

Necesitamos conocer las causas del dolor, sea cual sea su descripción individual.

La clasificación de las causas o mecanismos del dolor no acaba de convencer. Es inestable y cambia cada cierto tiempo.

Hay bastante consenso en reconocer una clase u origen del dolor: aquél que aparece cuando se da un evento de lesión en un momento y lugar: un desgarro, una contusión, una quemadura, una abrasión, puntuales. Es el denominado dolor “nociceptivo”. Se ha producido un hecho nocivo o está a punto de producirse si no se evita el agente nocivo, las neuronas vigilantes de cada rincón del organismo (nociceptores) captan las señales del daño provocado o el riesgo de que se consume y vuelcan la información en el sistema para activar las respuestas defensivo-reparadoras oportunas.

En el epígrafe “nociceptivo” algunos incluyen el “inflamatorio” sin precisar si hay o no lesión previa que active la respuesta inflamatoria.

Si la hay estaríamos ante un tipo de dolor fisiológico, útil, protector. La inflamación también sería útil y protectora aun cuando en aras de evitar molestias muchos optan por tirar de ibuprofenos (analgésico-antinflamatorio).

Si no hay lesión que proteger y reparar, tanto el dolor como la respuesta inflamatoria no generarían mas que sufrimiento e invalidez inútiles.

Se me antoja que hay dos clases de dolor e inflamación: el secundario(a) a daño consumado o inminente y el “primario(a)”, es decir, el(la) que no es “secundario(a)”: aquel o aquella que aparece sin justificación, sin señales detonadoras de nocicepción.

Hay una tendencia a llamar inflamación a un conjunto de situaciones muy dispares que debieran ser consideradas, conceptualizadas, es decir, clasificadas, en tipos bien diferenciados. Un simple estado de alerta, una falsa alarma, se considera que es una inflamación porque se ha liberado sustancia P, CGRP o citoquinas, todos ellos  mensajeros sensibilizadores, sin que se haya consumado ningún daño ni se vaya a consumar a corto plazo.

Se ha desplazado la policía, luego la bolsa de deportes contenía una bomba y habrá que desalojar y reparar los edificios que se van a destruir. Las ambulancias certifican que hay heridos…

No parece lógico clasificar en el mismo tipo la bolsa que va a estallar y la bolsa que sólo contiene la ropa de deporte y el bocata por el argumento de que en las dos situaciones hay despliegue de efectivos.

También hay bastante consenso, aunque menos que en el caso del dolor-inflamación nociceptivo(a), para bendecir la clase  del dolor “neuropático”.

Un dolor neuropático es aquél que aparece por causa de una lesión o disfunción del sistema somatosensorial, es decir, del conjunto de neuronas que detectan señales físico-químicas externas e internas.

Si las neuronas, los cables, se lesionan, generan señales aberrantes que confunden a las áreas responsables de proyectar dolor en la conciencia. Dolor por patología neuronal, “neuropático”.

Hasta el 2011 se mantuvo el criterio de lesión o disfunción pero era evidente que el término “disfunción” incomodaba pues había muchos casos de dolor que no eran “nociceptivos” y que tampoco se correlacionaban con una lesión de neuronas somatosensoriales por lo que el dolor podría estar causado por factores psicológicos con lo cual  todo se enmerdaba. Se suprimió la consideración de la “disfunción” y volvió la calma a los comités clasificadores.

La correlación entre lesión de neuronas somatosensoriales y dolor no es tan estrecha en el dolor neuropático como en el dolor nociceptivo. Una quemadura tiene más probabilidad de generar dolor en todos los casos que una lesión neuronal. Con la misma “neuropatía” unos tienen dolor y otros no.

La oficialidad del dolor (IASP) se siente ahora más tranquila con los dos tipos: nociceptivo y neuropático.

¿Dónde clasificamos los demás dolores, los más abundantes, invalidantes y mortificadores, los más inexplicados y menos aliviados y comprendidos profesional y socialmente?

¿Dónde ubicamos la migraña y la fibromialgia?

Para la migraña sugieren los comités que hay que guardar un respeto: es una enfermedad en sí misma y el dolor no es ni nociceptivo ni neuropático. Simplemente es migrañoso. La migraña es muy suya.

Para la fibromialgia algunos consideran que debe incluirse en el apartado del dolor neuropático pues se han descrito datos (por ejemplo, presencia de señal ectópica en nociceptores) que así lo fundamentan. No cabe la consideración de enfermedad “en sí misma” ni cabe la interpretación del dolor como “fibromiálgico”.

El dolor generalizado busca también su ubicación en la zona noble de lo nociceptivo y lo neuropático. La etiqueta de “músculo-esquelético” apoya la inclusión en el grupo nociceptivo, aun cuando no haya lesión consumada ni inminente.

Ni falta que hace. Los músculos contracturados y/o acortados, las asimetrías estructurales, las malas posturas, los movimientos disfuncionales, las rugosidades articulares y los pinzamientos de nervios se bastan para generar abundante señal nociceptiva para explicar y justificar el dolor, aun cuando no esté demostrado que sea así.

En definitiva, tenemos por un lado el dolor noble, con clase, con lesión consumada o inminente de tejido no nervioso, el dolor “nociceptivo” (con o sin el añadido del “inflamatorio”).

Por otro el dolor secundario a una lesión de tejido nervioso, el “neuropático”.

La migraña instalada en un estatuto propio y exclusivo.

La fibromialgia, pendiente de clasificarse como dolor “neuropático”.

El dolor generalizado “músculoesquelético”, considerado previsiblemente como nociceptivo aun cuando no haya evidencia de que así sea y…

Nos quedan el resto de los dolores, otros…

Para esos se propone el término “otros” como no podría ser de otra manera.

Hasta hace unos pocos años existía la clase “dolor somatomorfo”.

No sé muy bien qué significaba pero no caía bien a nadie. Ni siquiera sonaba bien.

Simplemente se eliminó sin dar explicaciones. No convienen.

Lo que importa no es la clasificación descriptiva sino la clarificación de los mecanismos en cada caso.

Una simple letra la r por la s lo cambiaría todo.

Más claris y menos clasis.

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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