“Escuela de dolor: explorando vías de afrontamiento” (X) – Explorando desde la Fisioterapia: “Somos” TODO eso

            Amaia González Angulo y María Jiménez Lorente son dos jóvenes pero experimentadas fisioterapeutas que hace ya unos años iniciaron su andadura formativa en la Pedagogía del Dolor. Las conocí en el curso de “Dolor y movimiento” impartido por Asier Merino, Maite y Arturo Goicoechea. Eficientes, entusiastas y “cursillistas” empedernidas con afán de mejorar su formación y ayudar más y mejor a sus pacientes … creo que este curso supuso para ellas un cambio de paradigma, un antes y un después en su abordaje del dolor crónico no asociado a daño relevante. Creo que, sin saber muy bien qué iban a encontrarse, se apuntaron al curso y se toparon con el cerebro y la Pedagogía del Dolor.

Como todos estamos de acuerdo en que la fisioterapia que comparte este marco teórico, aunque no sea indispensable para todas las personas, sí es un complemento importante en los casos de dolor músculo-esquelético, sea donde sea que éste se localice o “multilocalice”, les pedí a Amaia y a María su colaboración en esta serie de entradas para que nos cuenten cómo trabajan con sus pacientes, con la intención de orientar o ayudar, haciendo especial hincapié en los casos “rebeldes”, cuando el paciente entiende los conceptos teóricos, los comparte, los pone en práctica pero… no se da un cambio significativo que mejore su calidad de vida. En su centro de fisioterapia, ellas utilizan el método Feldenkrais en los casos en los que sólo la información no revierte la situación de dolor crónico, a continuación nos explican en qué consiste.

Gracias chicas por vuestra valiosa aportación.

EXPLORANDO DESDE LA FISIOTERAPIA: Somos “TODO” eso

Amaia González Angulo – María Jiménez Lorente

Cuando sólo la pedagogía no funciona hay muchas posibles estrategias a seguir, cada una adaptada a la información recabada de los pacientes. El fisioterapeuta acompaña y asesora a los padecientes con diferentes métodos que le ayudan a corporeizar lo aprendido durante las sesiones de Pedagogía del Dolor.

En esta ocasión voy a hablar sobre una de las estrategias que usamos en los casos en los que con la pedagogía no es suficiente y el paciente, a pesar de haber entendido los conceptos, parece “no poder conectarlos con su cuerpo”.

En primer lugar, destacar que si detectamos en consulta que el paciente tiene un problema para conectar lo que le explicamos con sus emociones u otras conductas de pensamiento, entonces le derivamos a un psicólogo familiarizado con este abordaje para no confundirle con nuevo vocabulario y enfoques distintos.

¿Qué es el Método Feldenkrais?

Hoy en día, el Método Feldenkrais es considerado parte de un grupo de disciplinas que se denominan de Educación Somática.

Feldenkrais trabaja sobre este principio: no existe dualidad cuerpo-mente y parece que los nuevos avances en Neurociencia, como la Teoría del Código Común (Common Coding Theory) y otros en esta misma línea, confirman progresivamente sus teorías.

Cuerpo y mente no van separados. Durante el desarrollo infantil, el movimiento y la formación de la cognición, a través de la exploración del mundo, “todo” se desarrolla en conjunto.

El cuerpo no es sólo un receptor de estímulos, de sensaciones exteriores e interiores o un mero ejecutor de acciones independiente del cerebro procesador, sino que ambos son un sistema único cognitivo.

Vilayanur S. Ramachandran, prestigioso neurocientífico del cual ha hablado Arturo en varias ocasiones, dice que el ser humano evita mover aquello que quiere proteger.

En caso de lesión, Ramachandran deduce que el cerebro aprende a relacionar la orden motora con el desencadenamiento del dolor para que el individuo no tenga que recordar conscientemente que no debe mover una zona y así consigue protegerla. El mero hecho de pensar en moverse, puede desencadenar dolor.

A corto plazo este mecanismo es valioso pero en función del contexto de cada paciente, esto puede verse reforzado de tal manera que el dolor no desaparece a pesar de que la lesión ya no existe. Esta capacidad del cerebro de asociar dolor a un movimiento, puede darse incluso sin haber sufrido una lesión.

Para referirse a este fenómeno, él empezó a usar el término “dolor aprendido” y dedujo que en estos pacientes “crónicos” la orden motora pasa a integrarse en los mecanismos del dolor.

Otro mecanismo de defensa que entra en juego cuando algo duele (haya lesión o no) es que los mapas cerebrales motores y sensoriales de esa zona se “desdibujan”, haciendo más difícil el reconocimiento de esa zona y acceder a ella para realizar un movimiento más natural. Al igual que el dolor aprendido, este fenómeno sólo es beneficioso a corto plazo.

Del mismo modo, hay otros mecanismos, de los que ya se ha hablado también en este blog, que impactan negativamente retroalimentando todo este proceso tanto a nivel de los nociceptores como de las cogniciones, de las emociones, etc., pero no voy a entrar en más detalle porque no son el objetivo de este escrito.

El Método Feldenkrais nos ayuda redibujar los mapas cerebrales aberrantes dimensionándolos con una realidad más objetiva del estado real de los tejidos y desvinculando dolor de movimiento.

Feldenkrais no sería posible sin la capacidad plástica de aprendizaje del cerebro. Pero para que haya aprendizaje, el movimiento y la atención deben ir juntos: debemos conectar con nuestro cerebro explorador como cuando empezó nuestro desarrollo motor. La curiosidad debe ser nuestro guía y no las creencias, cultura, juicios o educación. Hay que estar atento a los movimientos y al feedback que producen en todo el cuerpo.

Feldenkrais decía que no quería cuerpos flexibles sino cerebros flexibles y no podemos estar más de acuerdo con él.

Las sesiones deben darse en un contexto que reduzca el ruido del movimiento (dolor, tensión, ansiedad, miedo-evitación, etc.) y que favorezca reforzar el aprendizaje de movimientos eficientes y libres de cualquier carga.

Tumbados, en una superficie cómoda pero no demasiado blanda, se elimina el factor gravedad, que es la mejor manera de que no se activen los patrones habituales que cada persona ha aprendido a lo largo de la vida o desde que tienen dolor, al percibir los estímulos habituales de estar de pie.

El escaneo corporal es la primera actividad de una sesión. Nos ayuda a dibujar los mapas cerebrales centrando la atención en la información sutil que nos aporta el cuerpo en su contacto con el suelo y también a tomar conciencia de las diferentes partes del cuerpo y de la percepción que tenemos de ellas.

Una vez terminado el escaneo nos valemos de secuencias de movimientos específicos basados en el desarrollo motor, sensorial y cognitivo de los bebés. Dichas secuencias nos ayudan a ir diferenciando los movimientos de las partes y nos guían de una manera muy intuitiva a estrategias globales que involucran todo lo aprendido en un movimiento global.

La sucesión de movimientos está organizada para que al final de la clase hayamos sido capaces de encontrar ciertas conexiones que existen entre diferentes partes del cuerpo.

Lo más difícil es conectar con el cerebro explorador. Es como si estuviera aletargado, como si hubiéramos olvidado la capacidad de explorar por nosotros mismos y necesitásemos que alguien nos dijera cómo hacerlo. Usamos mucho el símil del bebé que está aprendiendo a moverse y que no puede preguntarle a nadie porque no sabe comunicarse.

Esta habilidad de exploración se aprende a medida que se van realizando las sesiones y, cuanto más hábil se es, más enriquecedora es cada sesión. Desde el exterior se observa fácilmente cómo va cambiando la manera en que esas personas exploran, se mueven y sienten.

Uno de los impedimentos más importantes durante esta fase es el miedo a equivocarse de las personas, ya que esperan que alguien les diga cómo realizar correctamente el movimiento.

Hay que reforzar la idea de que no existe un movimiento correcto sino diferentes maneras de hacerlo más fácil y que las únicas personas capaces de averiguarlo son ellos mismos.

Durante esta fase, las únicas recomendaciones son reducir el esfuerzo al mínimo, evitar sensaciones desagradables y explorar aleatoriamente hasta encontrar un movimiento que funcione para cada persona.

La atención juega un papel fundamental en el método. Sin prestar atención no hay toma de conciencia. Se juega con llevar la atención a una parte, a otra, a todas, a ninguna, a distintos estados físicos y mentales, etc.

Esto ayuda a comprender de una manera práctica la importancia de prestar o no atención a las cosas y cómo sólo la atención puede producir cambios importantes en la percepción. Es importante tener claro que no hay que concentrarse en el objetivo de un movimiento si no en los medios que utilizan: hay que centrarse en el proceso.

Al finalizar cada movimiento se puede volver a hacer el escaneo para comparar y percibir los cambios producidos y tomar una mayor conciencia del proceso.

Los descansos son fundamentales para que los movimientos no se vuelvan mecánicos ni caigamos de nuevo en usar nuestros patrones compulsivos. Gracias a ellos, damos tiempo para integrar lo sentido, reorganizar los cambios y fijar lo aprendido. También es importante descansar cuando sentimos fatiga física o mental.

Este contexto, que fomenta una experiencia agradable y gratificante del movimiento, activa el sistema de recompensa del cerebro, lo que produce el aprendizaje de conductas y movimientos que aportan bienestar, a diferencia de métodos correctivos más centrados en resaltar lo negativo de un movimiento, de un pensamiento o de una emoción, yendo en contra del funcionamiento natural del aprendizaje en el cerebro.

En general, podemos decir que el secreto es no moverse compulsivamente, porque entonces lo haremos de la manera a la que estamos acostumbrados y cuanto más fuerza y compulsión pongamos más se acentúa el patrón que traemos aprendido “de casa”.

Frases como “estás haciéndolo mal”, “debes relajarte”, “no dobles así el brazo”, “no tengas miedo”, “no tomes la pastilla”, etc., fomentan la frustración ya que la persona ha aprendido esos hábitos y muchas veces no sabe cómo acceder a otros distintos.

Muchas de las sensaciones desagradables que ocurren en el movimiento no vienen causadas por limitaciones físicas sino por hábitos de movimiento, de pensamiento o emocionales. Todas son caras de la misma moneda.

Basándonos en nuestra experiencia podemos concluir que hemos encontrado en este método una herramienta didáctica muy valiosa desde el punto de vista de “acceder” al cerebro a través del movimiento.

La nueva experiencia de percepción de estos movimientos realizados con curiosidad, actitud exploradora y con atención rompe eficazmente la inercia que las personas traen al llegar a la consulta y facilita aprendizajes profundos de nuevas estrategias de movimiento que se incorporan al repertorio de la persona gradualmente.

Apreciamos que ayuda de manera significativa en algunos casos en los que la Pedagogía del Dolor no había conseguido los resultados esperados, reforzando patrones y hábitos que se van aprendiendo de manera gratificante y agradable.