Fibromialgia. Dolor músculoesquelético.

La fibromialgia está reconocida como enfermedad por la OMS, dentro del apartado del “reumatismo de partes blandas”. Una enfermedad reumática es aquella que aparece por existir la condición reumática. Qué es esa condición ya es otro cantar. Yo no lo sé. Podríamos considerar también que una enfermedad reumática es aquella que entra en la competencia de los reumatólogos. Desde esta perspectiva la cuestión no está clara pues muchos reumatólogos sostienen que la fibromialgia no es de su competencia y que, dado que todo parece indicar que el problema proviene de las neuronas, tendría lógica que pasara a la jurisdicción de los neurólogos. Los neurólogos, sencillamente, miran a otro lado y no quieren saber nada.

El término “fibromialgia” quiere señalar que el dolor surge de músculos y tejidos fibrosos. Es habitual describir que los pacientes de fibromialgia padecen “dolor músculoesquelético”. También es habitual que los fisioterapeutas que tratan a los pacientes sitúen la diana de su intervención en el músculo: masaje, estiramientos, relajación, ejercicio en agua caliente.

Intuitivamente parece que el dolor y el cansancio provengan de una musculatura a la que le falta energía y no tiene la condición necesaria para soportar la carga mecánica de una actividad normal. Sin embargo hay bastante consenso en que los músculos son normales. Lo mismo podríamos decir del tejido fibroso. Podría estar rígido, contraído, inflamado… pero nada de eso sucede. Es, también, normal.

Del esqueleto podríamos decir lo mismo. Articulaciones y huesos no tienen una condición patológica añadida a la que presentan los ciudadanos no afectados.

¿Dónde está la justificación para considerar que el dolor es músculoesquelético y que debemos actuar sobre el aparato locomotor para conseguir el alivio? En ningún lado. Animar a un ejercicio protegido no tiene ninguna base científica. Algunos pacientes se sentirán mejor con los masajes y estiramientos pero habría que preguntarse dónde está la clave de la mejoría.

Realmente el único tejido capaz de generar dolor es el tejido nervioso. Sólo la activación conjunta de diversas áreas cerebrales puede proyectar el sentimiento doloroso a la conciencia. Los músculos, huesos, tendones, ligamentos, articulaciones… no duelen. Se limitan a padecer lesiones y generar información de que algo les está afectando. Las señales de daño activan unas neuronas que andan por todas partes, llamadas nociceptores (detectores de nocividad) y las señales generadas informan a toda la red neuronal que hay daño en un lugar concreto, poblado por células de todos tipos con la correspondiente matriz extracelular. Si investigáramos exhaustivamente la zona dolorida en la fibromialgia no encontraríamos rastro de daño consumado ni indicios de respuesta reparadora inflamatoria.

– La fibromialgia es una entidad definida por “dolor músculoesquelético” generalizado…

No es cierto. Sólo podemos constatar que el dolor es generalizado, después de que quien lo padece así lo afirme.

La fisioterapia tradicional músculoesquelética no tiene sentido.

Los pacientes de fibromialgia se sienten rígidos y cualquier intento de moverse activa el sentimiento de dolor. Intuitivamente imaginan que los tejidos implicados en el movimiento (aparato músculoesquelético) no son normales pero se equivocan: lo son.

El dolor y el movimiento son cosa de cerebro. El cerebro prepara y evalúa lo que el individuo quiere hacer y aplica los programas que considera más adecuados desde su perspectiva. Puede que el individuo quiera levantarse y caminar, correr o bailar. Esas acciones serán evaluadas y si la evaluación concluye que lo pretendido por el individuo es inconveniente, el cerebro activará programas motores defensivos, cansancio y desánimo.

– ¡Qué más quisiera yo que correr y bailar!

No es cuestión de lo que el individuo quiera sino de lo que el cerebro disponga.

No hay que analizar las intenciones del paciente. No es necesario. Son sabidas: le gustaría encontrarse bien para llevar una vida normal. Debemos analizar las valoraciones cerebrales. Siempre están ahí. La evaluación es una función continua: día y noche, con el individuo despierto o dormido. Todo cuanto hacemos o pensamos hacer está sometido a la valoración cerebral de su conveniencia.

Hay una corriente actual en Fisioterapia que tiene en cuenta esa presencia cerebral en todo lo que se refiere al dolor y al movimiento. Su objetivo no es ya el de proteger, fortalecer,   recuperar el aparato músculoesquelético, sino el de modificar la evaluación defensiva cerebral, innecesaria. Trabajan el miedo al movimiento, alimentado por el dolor y buscan la reexposición gradual y confiada a la actividad perdida. Para ello es necesaria la pedagogía previa o simultánea. El paciente necesita comprender el origen del dolor y para ello debe visualizar la presencia inevitable del cerebro.

Todo dolor, sostenemos cada vez más profesionales, contiene implícitamente la valoración cerebral de amenaza. A veces la valoración es correcta. Otras no lo es. Si actuamos como si lo fuera hacemos un flaco favor al paciente. La supuesta ayuda a los tejidos blandos quizás genere alivio a corto plazo pero alimenta a medio y largo plazo la evaluación errónea. Puede que el alivio provenga de un más que probable efecto placebo.

El dolor es sólo dolor. Siempre surge del cerebro. Siempre contiene una evaluación.

La evaluación puede ser correcta. Puede haber una zona lesionada, enferma. Los tejidos están inflamados, reparándose. El dolor protege el proceso de reconstrucción. El cerebro activa programas adaptados al objetivo de lograr reparar el destrozo.

La evaluación puede ser incorrecta. No hay lesión que reparar. No hay inflamación. Sólo convicción de peligro. El individuo debe saberlo y debe tratar de modificar esa evaluación.

¿Cómo?

Pensamos que la Pedagogía aporta al paciente la oportunidad de que su cerebro modifique los programas. También pensamos que el trabajo del fisioterapeuta es crucial pero que ese trabajo debe tener en cuenta la responsabilidad del cerebro y no debe alimentar la idea errónea y contraproducente de que el dolor es “músculoesquelético”.

– La fibromialgia es una enfermedad caracterizada por dolor músculoesquelético…

No estoy de acuerdo.

– La fibromialgia está caracterizada por la existencia de una evaluación cerebral patológica (errónea) que trata de restringir la actividad del paciente proyectando dolor y cansancio cuando éste intenta moverse.

Por ahí van los tiros, en mi opinión.

Hay una Fisioterapia tradicional, solicitada y bendecida por los pacientes. Es la Fisioterapia manual que pone el objetivo en el aparato músculoesquelético.

Hay otra Fisioterapia que pone el punto de mira en el cerebro, en sus programas, en la evaluación. No es conocida. Genera recelo. Tiene tufillo psicológico.

El trabajo de los grupos de Osatzen está centrado en la evaluación cerebral. Es ese enfoque el que puede ser objeto de crítica.

Podemos debatir.