El dolor no se modula

Está todavía vigente la idea de que el dolor se genera en los tejidos, neurales y no neurales y que sus señales son “moduladas” (modificadas: atenuadas o amplificadas) en areas cerebrales dedicadas a emociones y cogniciones.

El modelo biopsicosocial, a pesar de su label de modernidad, contiene esencialmente esta idea: el cerebro modula el dolor a través de sistemas inhibitorios y excitatorios descendentes que proyectan sus sugerencias hacia el asta posterior de la médula: centro de recepción de las “señales de dolor”.

Realmente el cerebro lo que hace es evaluar amenaza considerando el contexto, siempre desde las expectativas y creencias aprendidas. El dolor se proyecta a la conciencia como consecuencia obligada de la integración de todo tipo de propuestas surgidas de capas corticales y subcorticales.

Un placebo no atenúa el dolor directamente sino a través de una atenuación de la valoración de amenaza, derivada de la creencia de su efecto protector.

No existe una función de modulación del dolor. Sí existe la función de modulación de la peligrosidad de cada momento, lugar y circunstancia.

No existen analgésicos. Sí existen intervenciones de todo tipo que modifican la evaluación de peligro de destrucción violenta de tejidos.

Un anestésico local no elimina el dolor. Sabotea la información de destrucción local equivocando a las áreas evaluativas superiores. Como resultado no hay dolor, dado que el sistema no considera la amenaza.

La analgesia de los campos de batalla no surge de la acción de los opiaceos endogenos sino de una valoración integrada de amenaza que antepone la supervivencia del individuo en contexto de peligro respecto a la de los tejidos mortificados.

Los padecientes tienden a considerar el dolor como un testigo fiable del estado de los tejidos. El dolor lumbar testifica la situación del raquis sometido a una carga postural o de un esfuerzo. Resultaría extraña la valoración correcta:

– Me duele la espalda. Mi cerebro está considerando amenaza

Los padecientes creen que lo que alivia el dolor protege la zona dolorida. Los analgésicos, al eliminar el dolor, permiten que uno se mueva. Si hay dolor, la columna está rígida por la contracción muscular. Resultaría también extraña la consideración correcta:

– El calmante ha hecho que el cerebro autorice el movimiento.

Al cerebro lo que le interesa es evaluar el estado de los tejidos y las consecuencias que la conducta del ciudadano pueda tener sobre ese supuesto estado.

Al profesional debe preocuparle que el cerebro haga evaluaciones razonables que permitan y animen las acciones del individuo dentro de los límites tolerables, desde la perspectiva de la integridad y función de los tejidos.

Poner en el punto de mira al dolor y actuar para ver si lo aliviamos, sin tener en cuenta que al dolor siempre le precede una valoración de amenaza, no es lo deseable.

El punto de mira correcto es el de la evaluación. A veces es correcta. Los tejidos sufren y el dolor así lo está indicando. Habrá que identificar la causa del sufrimiento e intervenir para proteger su integridad. Otras veces el único sufrimiento surge de la valoración errónea de amenaza, del miedo al daño. Están activados programas de protección que mortifican los tejidos y al propio individuo sin que exista una razón que lo aconseje.

Está de moda la “modulación”. Nos atribuimos la capacidad de modificar el dolor sin valorar debida y obligadamente el impacto que nuestras acciones “analgésicas” generan en la valoración de los estados de amenaza y la dependencia futura de nuestras prestaciones.

El dolor no se modula.

La valoración de amenaza, sí. Siempre está ahí. Cada intervención analgésica no modula el dolor sino esa valoración.

 

 

 

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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23 respuestas a El dolor no se modula

  1. >El dolor no se modula
    ¿Y el “control mental” del dolor? ¿Ha de ser negado?

  2. Carlos dijo:

    Gran entrada Arturo, modificaré alguna entrada de mi blog ya que puede dar a confusión el término descrito por los ingleses como “pain modulation”. Entendiendo que el placebo altera la información nocioceptiva únicamente. Corregidme. Un saludo.

  3. Carlos: el placebo modifica la valoracion de amenaza y ello hace que todo el sistema nociceptivo baje el nivel de activación, tanto en el nivel de la nocicepcion como en el del tráfico y procesamiento de señales. El dolor es un contenido perceptivo complejo que responde siempre a una evaluacion implícita de amenaza.

  4. Jose Manuel. en ningún momento se cuestiona la posibilidad de modificar el dolor por control mental. Unicamente se precisa que ello se consigue a través de un cambio en la evaluación de amenaza.

  5. joaquin dijo:

    Es cierto, siempre nos hablan de reducir o modular el dolor, nunca sobre la interacción entre éste y la percepción o evaluación de amenaza….

    Arturo, ¿Crees que es esta inhibición de la amenaza, es la que posibilita al Dr. Angel Escudero (Noesiología) a realizar sus operaciones sin anestesia?
    Parece que al ver a sus pacientes en quirófano, incluso cantando una jota, sin sentir el más mínimo dolor confirma lo dicho…. (Anestesia psicológica= No evaluación de amenaza= No dolor)

    http://www.youtube.com/watch?v=KKSH27V4wCk (aviso que hay algunas escenas un poco sensibles)
    http://escudero.com/inicio.html

    Un saludo

  6. Joaquin: lo que dices de la Noesiología es compatible con lo que en este blog se defiende: la transcendencia del factor evaluativo. No conozco el trabajo del Dr.Escudero.

  7. joaquin dijo:

    Gracias Arturo, hace un tiempo que lo descubrí… Creo que es una demostración más, nada esotérica de los postulados pedagógicos de este blog…..Lo cierto es que todavía no entiendo como algo tan valioso (experimentalmente demostrable) que además supone un ahorro de fármacos y de sufrimiento (no hay postoperatorios, ni infecciones y además muchos salen caminando de quirófano) no tiene la dimensión que merece….!!!!!
    – Supongo que por lo de siempre… muchos intereses y cero patatero sobre dolor y cerebro !!!!!!!!!!!

    Saludos

  8. Loretta dijo:

    Gracias Arturo. No había escrito más en los últimos meses, he vivido mi propia experiencia con el estado de alerta cerebral y aunque desde el principio tu teoría me pareció muy lógica, no fue tan fácil interiorizarla y ver los frutos. Aunque pareciera que estuve ausente mucho tiempo leí cada entrada de tu blog con comentarios incluídos por lo menos 5 veces, y un día, hace muy poco, se me empezó a desconectar el programa de amenaza y los miedos y los dolores empezaron a disminuir. Todavía no me lo creo. He vuelto a mis caminatas, a mi música, al baile… en fin me estoy reencontrando. Todavía me queda mucho, siento que tengo mucho por desaprender, pero estoy en ello. Han sido varias las manos que han colaborado en el camino, pero sin la información de tu Blog no hubiera sido posible. GRACIAS, GRACIAS y OTRA VEZ GRACIAS. Estoy en elproceso de escribir mi testimonio, creo que puede servirle a mucha gente que ha estado como yo. Un abrazo primaveral desde Berlin:
    Loretta.

  9. Loretta: me alegro mucho de que hayas empezado a ver un nuevo horizonte de liberación. Creo que es muy importante contar con testimonios de los padecientes, sean favorables o desfavorables. Lo que escribas me lo mandas por correo y lo publico como una entrada.

    Un abrazo y mis mejores deseos.

  10. Goretti dijo:

    Gracias una vez mas por su aporte. De hecho es lo unico que da respuesta a que ya no me hacen efecto ni: cortisona,nimorfina,ni puntos anestesicos….nada me calma el dolor,lo que hace que los medicos quieran seguir derivandome a psiquiatria, cosa a la que me niego, pues ya lo he probado todo y mi experiencia fue muy negativa y con grandes efectos secundarios…..personalmente intento controlarlo, pero no por ello puedo evitarlo, todo mi cuerpo esta en pleno “extasis2 de dolor,desde la piel y las pestañas hasta cualquier parte de la carne,fibras,tendones,huesos,nervios…es como si tuviera “ciatica” en todo el cuerpo…y asi dia a dia,empeorandolo,y mucho, el hecho de no dormir,casi no comer,pues todo me cae mal…es como si estuviera envenenada….
    leer sus articulos es mi unico consuelo de que no estoy,como muchos quisieran,”LOCA”.

    Gracias.

  11. Bárbara dijo:

    Arturo, hace tiempo que no escribo, ahora me encuentro como desamparada. Hace mas de tres años que di con el blog y con tu libro. Desde entonces mi migraña paso a ser algo mas tolerable, bajo la intesidad y la frecuencia de las crisis. Ayer tuve una recaida terrible, un episodio completo, de 24 hs, con vomitos incluidos, hace años que no me pasaba. No se como accionar ahora, releo las entradas, no se como seguir. Toda la información que ofreces me parece muy logica y tambien la unica posibilidad de salir de este “loop” cerebral. pero nunca tuve un momento magico donde todo dasapareciera, si muchas mejorías. y esta recaida me desestabilizó. hace varias semanas que amenecía con el dolor de cabeza, a veces se iba, otras tomaba un analgesico, paracetamol,pero fue in crecendo. Siento que volvi para atrás…
    Ando necesitando un consejo..
    gracias!

  12. gerardo dijo:

    Hola dr. Llevo mucho leyendo los libros que tratan sobre sus teorías y Lorimer moseley y adquiriendo todo el conocimiento posible sobre el tema del dolor y lo entiendo perfectamente y me parece lo mas razonable que había visto hasta ahora, aun así y despues de seguir el programa con Rafael torres sigo exactamente igual, nada de mejoría.
    En mi caso jamas me ha funcionado ningún tipo de placebo, en cambio si he tenido una neumonia los antibióticos si que han hecho su trabajo. Puede ser que su teoría a pesar de estar sustentada en una base cientifica no sea mas que otro placebo mas ,que está muy bien elaborado? Simplemente es una pregunta , no quiero poner en duda nada, ya que entiendo que si realmente fuera así y entendiendolo y procesandolo bien tendría un 100 x 100 de efectividad como los antibioticos.Gracias por atenderme.

  13. Gerardo: la intervención pedagógica, junto a la exposición graduada a la actividad, pretenden modificar las expectativas y creencias de la red. Estas no son sino estados dinámicos de conectividad, abiertos por obra de la plasticidad al cambio. El efecto placebo es un efecto creencia, sólo que quien lo aplica genera una expectativa terapeutica con el ritual. Creo, sinceramente, que el argumento de los antibióticos no es válido. Una cosa es matar gérmenes y otra modificar convicciones. Las creencias no se matan.

    Nosotros no ofrecemos tratamientos sino información con evidencia científica. En muchos casos esa información y su aplicación a los actos cotidianos, modifican el dolor. En otros, no. No conocemos en cada caso lo que impide el cambio. Volviendo al simil suyo de los antibióticos, digamos que hay gérmenes (creencias) que desarrollan resistencias al antibiótico (pedagogía).

    Creo que no se deben confundir las decisiones del organismo con las del yo consciente. No disponemos de procedimientos externos para modificar a demanda las convicciones. Sólo la información y su aplicación.

  14. gerardo dijo:

    Muchas gracias por la informacion, lo seguiré intentando, espero conseguirlo alguna vez.

  15. gerardo dijo:

    Me gustaría preguntale cual es la explicación o el origen de una distrofia simpatico refleja.Gracias.

  16. Gerardo: actualmente se denomina “Dolor regional complejo” pues la hipótesis del origen simpático ha perdido consistencia. Desde mis convicciones, pienso que es un estado de hiperalerta nociceptiva central con un patrón de miembro hipersensible, doloroso y una motricidad inhibida que acaba generando una distorsión sensoriomotriz profunda que hay que recuperar con un trabajo de representación imaginada perceptual y motriz a la vez que se elimina la convicción de amenaza. Creo que lo importante es la prevención ya que, una vez instalado es más complicado disolverlo.

  17. gerardo dijo:

    Si, sabia la nueva denominación, no entiendo exactamente lo de la prevencion.

  18. Estar atento a su aparición y actuar en la dirección señalada: evitar el miedo a la movilización y el estado de alerta

  19. gerardo dijo:

    Gracias

  20. gerardo dijo:

    Hola Dr. He estado leyendo mucho sobre el tema del dolor y he visto que esto se puede extrapolar al sistema inmunologico etc, en estos otros temas de enfermedades autoinmunes , puesto que es un fallo igualmente, como se haria a parte de la formacion, la exposicion gradual, por ejemplo a una gastritis autoinmune o alopecia areata para que se revierta la situacion.Gracias.

  21. gerardo dijo:

    Tambien he visto esto por ahí, parece interesante:Avance científico para modular la sensibilidad al dolor

    Científicos del Instituto de Neurociencias de Castilla y León (INCYL) han comprobado en ratones el papel de ciertas proteínas en la modulación del dolor

  22. Gerardo: la modulación del sistema autoinmune a través de la exposición gradual exige identificar los antígenos responsables del error evaluativo. Si estos son externos (polen, veneno de avispa…) puede tener sentido y resultar eficaz pero no veo cómo se puede llevar a cabo una exposición graduada de antígenos propios que forman parte de componentes celulares. De todos modos no es un tema que domine y no me siento autorizado para contestar con propiedad.

  23. gerardo dijo:

    Entiendo, debe ser complicado encontrar un especialista en tema inmunologico con las mismas teorias y mas aún una exposicion gradual no se de que forma para poder solucionar esos errores del organismo.Supongo que de eso aún estamos a años luz.Gracias.

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