Salvar el tipo en los tipos de dolor

Hasta no hace mucho tiempo se clasificaba el dolor en tres tipos:

1) nociceptivo: asociado a daño y/o inflamacion en los tejidos. Existe un foco de lesion-inflamacion que genera salida de señales por activación de las neuronas vigilantes (nociceptores). Las señales informativas llegan a los centros de procesamiento y evaluacion y generan dolor, modulado por las propias señales y por el contexto. Si te persigue el león puede haber daño y señales de daño pero no dolor… hasta que estés a salvo.

2) neuropático: existe una lesion o disfuncion en el circuito defensivo en el que se generan y procesan las señales de daño. La lesion neuronal libera señales aberrantes o procesa las señales sensoriales de modo aberrante dando lugar a un dolor que no está correlacionado con el daño en los tejidos.

3) somatoforme: no hay daño en los tejidos ni en las neuronas pero se proyecta dolor a la conciencia. Se supone que algo falla y el asunto queda desdibujado, a gusto del profesional que opina. Algunos hablan de un dolor “funcional”. ¿Qué quiere decir? No lo sé. En la definicion de dolor neuropático se contempla la posibilidad de dolor en ausencia de daño, por “disfuncion” de la red neuronal. ¿”Funcional” quiere decir “disfuncional”? No lo sé. El problema se ha zanjado eliminando la “disfuncion” como criterio aceptable para la etiqueta “neuropático”.

Dolor neuropático es aquél que aparece por lesion del sistema somatosensorial. Hay dos tipos de dolor: nociceptivo y neuropático. Los del dolor somatoforme quedan excluidos y relegados al oscuro mundo de “lo funcional-disfuncional”.

Nadie quiere pertenecer al colectivo del dolor somatoforme-disfuncional. Se corre el riesgo de ser tildado de “psicosomático o psicógeno” con todo lo que eso conlleva. Por eso hay empeño en conseguir el label “neuropático“. A la fibromialgia se le buscan pruebas de alteración en terminales nerviosas de los tejidos y en los cerebros que procesan esas señales. Hay “lesion”. Tanbien somos neuropáticos. Un respeto.

El dolor crónico “músculoesquelético” reclama daño en los tejidos: los huesos rozan, las superficies articulares han perdido lisura, los músculos están contraídos y débiles; no protegen la estructura de la carga mecánica. Es decir: el dolor “músculoesquelético” es nociceptivo… o, al menos, lo fué antaño. Puede que ahora los tejidos estén razonablemente aptos para la brega mecánica pero la lesión antigua, aquella operación, aquél accidente, aquél tirón… dejó la red neuronal alterada, sensibilizada, con una memoria no digerida. Puede que el dolor “músculoesquelético” fuera primero nociceptivo y dejara un legado neuropático; ¿por lesión o por disfuncion neuronal? Si es disfuncion, para unos sería neuropático y para otros quedaría fuera del club: sin lesión no hay tarjeta de socio.

¿Qué hacemos con la migraña? No hay daño. No hay lesión. Podemos sugerir que el cerebro no gestiona bien la amenaza. Es un cerebro hipersensible. No habitúa lo irrelevante. Es un cerebro “disfuncional”. Neuropático para unos y funcional-somatoforme para otros. Sin embargo la migraña tiene un status especial. Están los genes. Si hay genes no se necesita lesion para justificar nada. La migraña es migraña, una enfermedad cerebral genética. Nada de funcional ni somatoforme ni historias. Le tiene que ver el neurólogo.

Es un lío.

El caso es que la mayoría de los dolores entran en ese universo confuso de su catalogación. Ni son neuropáticos ni dejan de serlo. No parecen nociceptivos pues no hay daño en los tejidos pero nos queda la inflamación. No hay inflamación, es decir, tumor, rubor, calor, dolor e impotencia funcional, pero puede que exista “inflamación de grado bajo”, una leve y sutil sopa inflamatoria bañando los tejidos.

En definitiva: tenemos por un lado las cosas claras: hay dolores nociceptivos: una fractura, un desgarro, una quemadura, un infarto… Generan inflamación, que es una respuesta defensiva-reparadora pero que facilita la generación de señal mientras se repara el destrozo. Hay tambien dolores neuropáticos por lesion de nervios, médula, cerebro… La red genera señal aberrante y/o la procesa de modo aberrante.

Nos queda el resto: fibromialgia, dolor crónico “musculoesquelético”, migraña y un largo etcetera. Hubo una propuesta de englobarlos como “síndromes de sensibilización central“. Los dolores “funcionales”, “disfuncionales”, “psicosomáticos”, “psicógenos”… podrían entrar en esa etiqueta.

Nadie quiere esa propuesta. O neuropático o inflamatorio (nociceptivo) aunque sea por los pelos.

Muchas veces hay o puede haber un poco de todo. Al fin y al cabo la defensa funciona en bloque. Si hay daño hay respuesta de sensibilización, periférica y central. Si hay sensibilizacion central habrá respuesta de sensibilizacion periférica (inflamacion de grado bajo).

En mi opinion hay dos estados posibles: 1) dolor con evaluacion central rentable y sensata, adaptada a contexto de daño y escenario y/o 2) dolor con evaluacion central no rentable ni justificada que sobrevalora amenaza en ausencia de daño relevante.

¿Cómo les llamamos? No hace falta poner etiquetas. Mejor abstenerse y actuar con sentido común: 1) identificar y proteger la zona dañada, si la hay y 2) promover una evaluacion sensata adaptada a la situacion real de los tejidos, su vulnerabilidad.

Podemos poner la etiqueta de neuropático porque hay lesion activa neuronal o la hubo en otro tiempo pero puede que actualmente lo que importe sea un estado evaluativo sensibilizador, hipervigilante. Lo mismo sucede con la etiqueta nociceptiva. En su inicio el dolor fué nociceptivo pero ahora ya no lo es.

No sólo tejidos (músculos, articulaciones, huesos, nervios), siempre cerebro.

No sólo cerebro. Siempre tejidos.

Siempre decisiones, evaluaciones. Muchas veces errores evaluativos, falsos negativos y positivos.

Realmente sólo hay un tipo de dolor: el dolor. 

Solo hay un modo de afrontarlo: cuidando tejidos y evaluaciones, a corto y a medio y largo plazo.

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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9 respuestas a Salvar el tipo en los tipos de dolor

  1. Cristian dijo:

    Al final o se tiene dolor o no se tiene dolor. Está claro que hay un dolor “útil” que nos avisa de daño, o posible daño, y un dolor “no útil” que tortura y no aporta informacion nueva, sólo sufrimiento. Pero, ¿hasta dónde ser conscientes de esto nos puede hacer cambiar la percepción, o mejor dicho, la tortura de un dolor persistente?

    “Sólo sé que no sé nada”.

  2. Cristian: en muchos casos el saberlo ha devuelto el dolor a su zona sensata, Por ejemplo, en mi caso.

  3. LOURDES dijo:

    Cristian: en mi caso solo con saberlo ya hubo un cambio, y cuanto más aprendía y profundizaba, por decirlo de alguna forma, más aprendía mi cerebro a imponer sensatez.
    Un saludo.

  4. Cristian dijo:

    Está claro que la pedagogía es muy importante, y nos ayuda, a unos más que a otros, dependiendo del caso. La pena, por decirlo de alguna manera, es que cada 3 meses tengamos en el mercado un modelo de teléfono móvil nuevo (por poner un ejemplo), y en esto del dolor nos cueste tanto avanzar…

    Seguiremos trabajando.
    Un abrazo 🙂

  5. Manuela Portellano Moreno dijo:

    Hoy he encontrado este blog y se me ha abierto un rayo de luz en este espacio oscuro que es para mi mi migraña. Anoche salto a las cinco de la mañana y como siempre no he podido ir a trabajar, ni comer, ni nada, solo tomar los farmacos de siempre que no me hacen del todo efecto y ahora la resaca, el mareo y el miedo de que vuelva a saltar y con esto de que solo tengo cuatro días al año por enfermedad ( que ya los he consumido) , pues añade más estres al asunto.

    Pero volviendo al tema del blog, es increible para mi la nueva forma de ver la migraña, no la conocía y me da esperanza, pues ante el determinismo solo me cabe la aceptación y esta a veces se da y otras no y cuando el dolor está presente, pues la aceptación no existe.

    Llevo varios años en terapia Gestalt, y doy fe que cuando me doy cuenta de los mecanismos y los personajes que pongo en juego en mi relación con los demás y conmigo misma, solo el darme cuenta, ha hecho que mi forma de estar en la vida sea diferente. No es que haya desaparecido el dolor emocional, pero cada día hay menos sufrimiento y sobre todo siento que puedo hacer algo y ser responsable de mi vida.

    Voy a comprarme su libro y espero incomporarlo a mi vida y manejar de otra forma lo que hasta ahora es una condena.

    Un saludo. Manuela

  6. Manuela: espero que encuentres en el libro el marco que te permita salir de este infierno. Suerte

  7. Marcia dijo:

    Excelente me parece el criterio emitido y concuerdo que dolor hay uno y que para mejorar hay que usar el sentido común acompañado de sus respectivas evaluaciones según sea el caso

  8. DaniV dijo:

    Hoy mismo he acudido a un curso sobre “sensibilización central”.
    La sensación es de haberme quedado con un sentimiento contrariado entre satisfacción y decepción. Hay muchas afirmaciones que me dejan con mal sabor de boca.
    Se sigue hablando de vías descendentes moduladoras del dolor que permitirán o no la entrada del estímulo doloroso a la médula espinal.
    Se sigue usando la palabra somatización, que sería la presencia de síntomas físicos sin causa orgánica que lo explique.
    Se siguen considerando los pensamientos sobre el dolor como el aspecto psicológico del mismo, interpretando (en mi opinión) algo así como que el dolor viene de la periferia y los pensamientos lo modulan.
    Los pensamientos catastrofistas se consideran como que el sujeto dramatiza la situación en lugar de verlos como un consecuencia directa del estado de hipervigilancia del SNC.
    El dolor no es un síndrome ni una enfermedad, es una percepción. Tan simple o complejo como esto.
    Pedagogía excesivamente basada en explicaciones de mecanismos con un enfoque fundamentalmente periférico, de nuevo la modulación de la entrada del dolor a la médula.
    No hay mención a la cultura del peligro tisular como generador de la sensibilización.

    Cuando hablemos de dolor debemos abordar INEVITABLEMENTE temas como la conciencia, la percepción, la cultura o el aprendizaje entre otros, temas complejos y que sospecho aún suenan demasiado a psicológico y demasiado poco a orgánico.
    En mi opinión abordar el dolor sin tocar estos temas corresponde a una visión sesgada del problema.

  9. Dani: suscribo todo tu comentario. Sigue imperando la idea de la sensibilizacion central como una consecuencia de un cebo periférico inicial. Aun no se habla del cerebro con sustancia, como le corresponde, sino como un organo psicosocial que complica desde la responsabilidad del individuo el procesamiento nociceptivo.

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