Neurociencia del dolor y Medicina

 

Hoy acudiré a un Centro de Salud a explicar en una hora las bases de la pedagogía en Biología del dolor.

– Interesante…

Será el comentario más probable. También es probable que todo siga igual.

No es fácil el cambio de chip para los padecientes, pero es aún más difícil para los profesionales.

El ciudadano no ha estudiado, no ha invertido recursos en formarse… en doctrina oficial.

Los profesionales han estudiado, empollado. Se han adoctrinado con esfuerzo. Ahora se les pide que aparquen su conocimiento y que vuelvan a estudiar empezando de cero. También se les pide que cambien en la consulta fármacos por discursos, todo ello en unos minutos.

– Interesante pero… poco práctico. El paciente lo que quiere es una solución ¡ya!

Pues, sí, los padecientes no harían ascos a la solución milagrosa y universal pero no existe. Lo saben bien. Por ello aceptan de buen grado un curso de ocho horas sobre dolor. Se interesan por conocer la entraña neuronal de su sufrimiento. Leen, meditan, estudian y afrontan su problema desde la nueva perspectiva.

Los profesionales podrían hacer lo mismo. Escuchar, leer, meditar, estudiar y afrontar la consulta desde la nueva perspectiva.

Pocos lo hacen.

La Neurociencia del dolor no ha llegado a las Facultades de Medicina. Lo que allí se explica no es lo que ahora se sabe que es cierto sino lo que se sabe que no lo es. Un esquema neuronal rudimentario, periferalista (el dolor surge de los tejidos, allí donde lo sentimos) y dualista (físico y/o psicológico).

Al dolor huérfano de origen físico claro se le etiqueta de funcional.

Al padeciente irredento se le mira con malos ojos. No es posible que duela tanto y que los fármacos no hagan efecto.

– Te mando a salud mental…

La papeleta de los médicos de Atención Primaria es complicada. Poco tiempo. Hay que saber de todo. Los especialistas les devuelven (“para control”) los casos fallidos.

Cumplido el periplo por Neurología, Psiquiatría, Rehabilitación y Unidad del Dolor, amén de las consultas privadas con los alternativos, los padecientes vuelven “al de cabecera” a por algo que, al menos, les alivie.

Hay cuestiones en las que la práctica médica es fiable, validada, necesaria.

No es el caso en lo que respecta al dolor sin daño relevante. La práctica médica forma parte del problema y es porque esa práctica se apoya en una base teórica errónea.

Hoy acudiré a un Centro de Salud a explicar…

Puede que algo empiece a cambiar. Quién sabe.

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
Esta entrada fue publicada en Medicina y etiquetada . Guarda el enlace permanente.

21 respuestas a Neurociencia del dolor y Medicina

  1. Marite dijo:

    Buenas reflexiones Dr. Goicoechea. Yo diría que ya algo va cambiando; un neurólogo que esta diciendo que la Neurociencia del dolor que se explica en las facultades de Medicina ” no es lo que ahora se sabe que es cierto sino lo que se sabe que no lo es” . Ahí es nada!
    Y estando así las cosas, que remedió tienen-tenemos los padecíentes en el proceso “curativo” sino tomar una posición activa (suponiendo que el “sistema” lo permita)
    Salud y sentido común!

  2. Marite: en nuestros grupos de migraña y en este blog, los padecientes y ex-padecientes son una pieza fundamental de la pelea.

    ¡Salud y sentido común!

  3. Marite dijo:

    Que quiere decir pieza fundamental de la pelea? Qué más piezas hay?

  4. Manuel dijo:

    Joer que envidia! .
    Yo quiero un cursito así para fisioterapeutas. Si hace alguno nos avisa,

    Saludos y buena pedagogia

  5. Marite: creo que los profes algo tenemos que enseñar (y aprender). Algunos, como yo, hemos sido antaño padecientes (dolor lumbar crónico invalidante).

  6. Cristina dijo:

    Manuel: algún que otro curso para fisioterapeutas ya ha impartido Arturo este mismo año, te recomiendo visitar de vez en cuando el apartado de eventos en el blog para enterarte a tiempo:

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/97-2/

    Te pongo un par de enlaces en respuesta a las preguntas de tu anterior comentario, sólo destacar que los cambios que se aprecian en la corteza cerebral en siuaciones de dolor crónico son debidos al estado de alerta, no al dolor. Por supuesto, estos cambios son reversibles gracias a la plasticidad cerebral.

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2010/06/28/el-dolor-cronico-es-una-enfermedad-cerebral-cronica/
    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/12/16/fibromialgia-fibrofog/

    Un saludo.

  7. Patricia dijo:

    La pedagogía funciona, esto es real lo dice una fibromialgiosa.
    Por la mañana al despertar, hay que hacer la dura transición de la noche al día, del reposo a la actividad así: estirarse como un gato y luego: “un paso adelante y otro atrás, mover la cintura, balancear el cuerpo al ritmo de salsa, cha cha, el que guste”.

    Esta receta me la dio Cristina cuando le pregunté que hace cuando se levanta para comenzar el día.

    Despues de algunos años salgo al jardín, riego las plantas y el césped, miro y remiro las flores. Camino descalza sintiendo la hierva y enraizando me hacia la tierra. Todo esto al amanecer de Ecuador en donde el sol sale puntual a las 6:30 am, todos los 365 días del año.

    Mucha gracias por los rayos de sol

  8. Cristina dijo:

    Patricia: la “rutina” para empezar el día no es estrictamente necesaria, lo realmente importante es la información, saber qué está ocurriendo en realidad. Durante mucho tiempo mi momento de transición de la noche al día fue un infierno, esta entrada del blog es una de las que más me han ayudado a entender y afrontar por qué el cerebro tiende a cometer más errores de valoración de amenaza en los momentos de cambios o transiciones. Ya sé que a ti te la he recomendo en más ocasiones pero por si alguien no la ha leído, no me cansaré de recomendar esta lectura:

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/02/18/el-primer-cerebro-del-dia/

    Como dice Arturo, “el primer cerebro del día necesita un buen revolcón de realidad”, cada persona ha de encontrar sus estrategias para convencerle de su error y demostrarle que no hay peligro, yo no hago estiramientos, tiré a la basura esa obligada necesidad para mantener la espalda “en forma”, por la mañana prefiero bailar, mover el esqueleto al ritmo de la música o sin ella es para mí darle al cerebro ese “revolcón”, es como decirle “lo que percibo es producto de tus miedos y me voy a mover porque sé que no me voy a romper”, no hay lobo…

    Me alegro mucho por tus avances Patricia, sobre tu anterior comentario, creo que te puede servir lo que le contesto a Manuel un poquito más arriba sobre los cambios en el cerebro y releer las entradas que enlazo, y también espero que la nueva entrada de Arturo ayude a despejar del todo las dudas que te puedan quedar al respecto.

    Un abrazo.

  9. ABC dijo:

    Vamos a ver Arturo. Tal vez cuando tú estudiaste la carrera no se explicaban los descubrimientos de las últimas décadas sobre el dolor. Me parece que si vas a dar una charla partiendo de la idea de que quien te escucha no reflexiona, no estudia, no tiene capacidad para extraer lo que le será útil de ella porque está adoctrinado y no quiere ni puede cambiar poco vas a poder aportar. Tendrías que ir con la idea de que quien te escucha tiene dudas, tiene problemas sin resolver en su trabajo y se parte la cabeza tratando de resolverlos. Puede que haya quien acuda por los pinchos de después, por los créditos o por reunirse con los colegas. Puede que algunos bostezen. Pero piensa en quienes ya saben algo sobre abordajes sobre el dolor y quieren aprender más, debatir y compartir información. Tus colegas médicos no son tontos.

  10. Cristina dijo:

    ABC: en ese último grupo de personas de las que hablas es precisamente en las que piensa Arturo, si no, no daría la charla, si no, se hubiera cansado hace tiempo de predicar en el desierto, al menos en el ámbito de los profesionales porque no creo que se canse nunca de intentar ayudar a los pacientes.

    Si ya se explican en la carrera los descubrimientos de las últimas décadas sobre el dolor, como sugieres, no puedo entender cómo aún no se ha producido el cambio y seguimos recibiendo en las consultas de prácticamente la mayoría de los profesionales de la Salud los mensajes que seguimos recibiendo hoy por hoy, y no sólo en las consultas, también en los medios de comunicación. Ayer una ex-padeciente de los cursos de migraña me contaba su indignación en relación a la noticia tan de moda sobre inyectar botox para tratar la migraña, hoy he tenido la oportunidad de leer un estudio científico que correlaciona el viento de velocidad de más de 20 km/h y la crisis de migraña “por incremento de la serotonina plasmática”, y no voy a seguir porque no tienes más que escuchar los mensajes publicitarios sobre analgésicos que actúan en el centro del dolor y demás.

    Me alegro de que seas uno de esos profesionales que tiene inquietudes y no encuentra respuestas en lo “oficial” y busca otras vías más acordes con los avances en Neurociencia pero me temo has malinterpretado un poco lo que se dice en la entrada, no vas a encontrar una persona más predispuesta a difundir el conocimiento en dolor al resto de colegas médicos que Arturo Goicoechea, otra cosa bien distinta es quién está dispuesto a escuchar y, lo más importante, quién está dispuesto a afrontar el cambio en su práctica clínica diaria aun estando de acuerdo con lo que Arturo plantea, no es fácil el cambio para los profesionales, “pocos lo hacen”…

  11. Marisol dijo:

    Hola ABC. Yo soy médico formada en los 80, trabajo en primaria, y como tal veo muchos y muchas pacientes con dolor crónico, migraña y otros.
    Dichos pacientes son vistos por muchos especialistas hospitalarios, neurólogos, traumatólogos, reumatólogos,, de Unidades del Dolor, de Rehabilitación….También son vistos por psicólogos, psiquiatras y otros. Muchos de estos especialistas son más jóvenes que yo. Por desgracia, no he encontrado a ninguno que no dé una respuesta basada en dosis crecientes de analgésicos y otros fármacos (relajantes, anticomiciales, antidepresivos…), infiltraciones y otro tipo de intervenciones, tratamientos de fisioterapia, y derivaciones a Salud Mental, porque algo debe de fallar en ese campo si después de todo lo previo la persona no mejora.
    Pero no he encontrado en mi experiencia mensajes de pedagogía del dolor, salvo que deben aprender a vivir con el dolor, que no se deben automedicar pero que deben acudir al médico, que les medica (medicamos) más… ¿ De vertad no te resulta novedoso el mensaje de Arturo? Creo que la mayoría creemos que si no hay daño no puede haber dolor, salvo que haya un problema mental o una ganancia secundaria….pero NADIE habla de cerebro y dolor, de organismo…
    Nuestra experiencia con siete grupos de personas con migraña y uno de dolor lumbar confirma este comportamiento del sistema sanitario en general, en el que por supuesto me incluyo como parte activa.
    Creo que general debemos aprender mucho sobre crebro, copia eferente, sistema de recompensa, nociceptores…y el papel del dolor como sistema defensivo ante lo que el cerebro considera una amenaza para el organismo. Tenemos que seguir diagnosticando el daño en sus fases tempranas, y vamos a valorar el dolor en todos sus componentes, y vamos a tratar el daño con las medidas necesarias, y el dolor sin daño como corresponde. Y ahí la pedagogía del dolor en los pacientes , en la experiencia de Arturo y de otros profesionales, funciona.
    Por supuesto que no somos tontos. Y en general somos prudentes, lo que redunda normalmente en beneficio de los pacientes. Pero también estamos “atrapados” en la creciente pandemia de dolor sin daño y otros “síndromes de sensibilicación central”, a los que seguimos dando respuesta como si se trataran de otros cuadros con daño, y así nos va.
    Necesitamos respuestas congruentes. Y el mensaje de este blog creo que lo es.
    Si de verdad hay más sitios donde se vaya en esta línea me encantaría conocerlos
    Saludos

  12. Patricia dijo:

    Hola ABC
    Tengo fibromialgia severa y me declaro turista de todos los sistemas de salud y sus practicas tanto convencionales y alternativas. Todos.
    Estuve con el mas famoso neurologo de mi pais: lyrica 600, tramalog, 25o mg, zaldiar, lexaprot 20 mg. Resultado: agudizó y cronifico la enfermedad. El no tiene la culpa, son los avances de la ciencia que establecen protolocos frente a enfermedades complejas cerebrales.
    Hago la distincion entre medicos y fisioterapista que investigan y los que no lo hacen.
    Los primeros se atreven a romper la establecido en pos de nuevas cosas.

    Ninguno de los que me han atendido son tontos. Pero si resistentes a oir, pensar que puede haber otras soluciones. La medicacion que produce a la final yatrogenia es el tratamiento.

    Que pasa con Arturo y su equipo. Estan pesando y aplicando científicamente otras cosas y practicas alterntivas como la pedagogía del dolor, que es en base a un conocimiento científico superar los estados de dolor sin daño pero que a la final produce daño. Quien lo hace es paciente y creeme que al quitarme yo misma la lyrica, he tenido una victoria. El ser conciente de mi propio trabajo con mi cerebro, me he quitado en un 80% el miedo, la angustia y si me quedan dudar.
    Esto no lo abordan los médicos especificamente. / solo conozco una rehabilitadora neurologica, se las cuenta en los 5 dedos de la mano. Tuve la suerte de encontrarla y tambien al Arturo, su blog y equipo
    Esa es la realidad

    Saludos

  13. marite dijo:

    Hola Cristina, me gustaría leer el estudio científico del que hablas que correlaciona el viento de velocidad de más de 20 km/h y la crisis de migraña “por incremento de la serotonina plasmática”
    Hace años que veo en muchas ocasiones correlación entre la migraña y el viento sur y aunque entiendo que atribuirías la correlación como una “mala-educación” de nuestro cerebro, no obstante me gustaría conocer ese estudio y sacar mis propias conclusiones.
    Podrías facilitarme la forma de conseguirlo?
    Un saludo

  14. Cristina dijo:

    Por supuesto Marite, está publicado en la Revista de Neurología 2012, 55:511-2, igual puedes acceder a él a través de la web neurologia.com. Sólo se encuentra correlación entre crisis de migraña y viento cuando la diferencia en la velocidad del viento con relación a la del día anterior se supera en más de 20 km/h, te pongo el párrafo textual: “En relación con las variables meteorológicas recogidas, no encontramos correlación entre las distintas variables climáticas y el inicio de la crisis de migraña. Sin embargo, al analizar el número de pacientes con migraña atendidos por crisis objetivamos diferencias significativas (p < 0,004) en relación con el cambio en la velocidad del viento. En este sentido, una diferencia en la velocidad superior a 20 km/h en relación con la del día anterior se relacionaría con un mayor incremento en el número de crisis de migraña atendidas en Urgencias". El tema de la serotonina plasmática, que creo que es lo que te ha llamado la atención, no lo investigan ellos, sólo lo apuntan como posible hipótesis dando una referencia bibliográfica, que también te pongo por si es de tu interés: Prat-Rojo J. Migraña y cambios atmosféricos. Influye el ‘tiempo’ en la migraña? Kranion 2001; 1: 19-23.

    Lo que no puedo evitar es ponerte también unas referencia más fiables (en mi opinión y en la línea del conocimiento que se trata de difundir a través de este blog) para que te ayuden también a sacar tus propias conclusiones al respecto de la climatología y la migraña porque ya sabemos todos los lectores del blog que aquí no se niega que duela la cabeza cuando hay viento (del Norte, del Sur o de la dirección que sea), lo que se intenta es dar a conocer por qué duele en realidad, como bien dices, cambiar la "mala-educación", y en base a la información luego cada cual es libre para decidir qué cultura prefiere…

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2010/06/22/cambios/
    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2010/03/09/los-cambios-afectan/
    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/07/13/%c2%bfque-cultura-quiere/

    Un saludo

  15. Patricia dijo:

    Se puede aplicar a la fibromialgia?
    Saludos

  16. Cristina dijo:

    Patricia, si te refieres a las entradas que le recomiendo a Marite, la respuesta es afirmativa, todo lo que leas en el blog es “aplicable” al dolor sin daño en general, aunque haya algunas diferencias en el abordaje de cada sintomatología concreta, todo el marco conceptual es igual porque el problema de base es idéntico, la disfunción evaluativa cerebral. Da igual que duela en la cabeza o en la columna o en un pie o en la cadera o en la rodilla o donde sea, si no hay daño, el dolor es el resultado de una valoración errónea de amenaza en todos los casos.

    Tienes que empezar a ver la fibromialgia como un estado de alerta del sistema nervioso central, un cerebro intolerante y miedoso que activa respuestas de enfermedad sin ton ni son, y el tema de los cambios (meteorológicos o del tipo que sean) va en la misma línea que aquella otra entrada que te he recomendado en más de una ocasión, “El primer cerebro del día” y cómo el cerebro tiende a equivocarse con mayor frecuencia en sus predicciones de daño en los momentos de cambio o transición, bien sea de la noche al día, de entre semana a los fines de semana o viceversa, cuando cambia el tiempo, las hormonas, etc. Si duele la rodilla o la columna o la cabeza cuando va a cambiar el tiempo, cuando llueve, cuando hay viento, niebla, etc, la percepción de dolor es real pero el cambio meteorológico por sí mismo no tiene la capacidad de estimular los nociceptores térmicos, químicos o mecánicos, ni producir daño necrótico en los huesos, las articulaciones o el interior de la cabeza, por tanto, el dolor es resultado de un error de valoración de amenaza sobre algo inofensivo (el cambio meteorológico), no lo produce el cambio en sí.

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2012/05/24/neuromatrix-del-dolor/

    Un saludo.

  17. Marite dijo:

    Cristina:
    Mientras voy estudiando las últimas entradas que me proponías y el artículo sobre la influencia del viento en el desencadenamiento de la migraña que ya he encontrado, planteo una duda:
    a que se debería que unos cerebros evalúen como amenaza un cambio atmosférico y otros no, habiendo bebido todos ellos de la misma fuente (educación, mala-educación….)
    Y si ya hubiera una relación entre la ionización atmosférica y la serotonina plasmatica demostrable científicamente, seguiríamos hablando de evaluación errónea o podríamos hablar ya de “daño”?
    Sigo sin entender todavía el concepto que tenéis de daño (se refiere a un daño no demostrable mediante las pruebas diagnósticas de las que ahora mismo disponemos?)

    Gracias una vez más.

  18. Cristina dijo:

    Marite: la primera pregunta es la del millón, no tengo una respuesta que te pueda satisfacer 100%, influyen tantas cosas en un error de predicción cerebral que hay cuestiones a las que es preferible no dar demasiadas vueltas. ¿Por qué unos niños en el colegio suspenden y otros aprueban si van a la misma clase y escuchan al mismo profesor y tienen el mismo libro de texto…? No sé si te sirve el ejemplo.

    Sobre la relación entre la ionización atmosférica y la serotonina plasmática, sinceramente, no tengo la menor idea ni el menor interés en leer al respecto. Sólo señalar que aquí no se dice en ningún momento que no haya cambios a nivel de la química cerebral en las crisis de dolor o en estados de dolor crónico, lo que se defiende es que la “culpa” del dolor no son esos cambios (en la serotonina, sustancia P y CGRP, etc.), sino el estado de alerta, la disfunción evaluativa, el valorar peligro erróneamente, por ejemplo, en el viento.

    Por supuesto que para que percibamos dolor se producen una serie de cambios a nivel del sistema nervioso central (te recomiendo leer la entrada que acabo de recomendar a Patricia), que se demuestre “científicamente” que se dan esos cambios a mí no me aporta nada nuevo. También destacar que yo no soy médico (ni lo quiero ser), pero me atrevo a afirmar que un cambio en la serotonina plasmática, de entrada, no es un daño, no es ni más ni menos que eso, un “cambio”, la química del organismo es cambiante, no es algo estático, que la serotonia esté más baja o más alta no es indicador 100% fiable de nada en particular y desde luego que no es lo que explica una crisis de migraña.

    Si pudiéramos deducir que a mayor velocidad del viento peor será la crisis migrañosa, no se salvaría ni Dios en un huracán, ciclón, tifón o ciclogénesis explosiva del tipo que fuera porque el dolor sería tan insorportable que no nos dejaría ponernos a salvo, y mucho me temo que a casi nadie le duele la cabeza en ese contexto a no ser que algo se la golpee, cuando el cerebro tiene ante sí una amenaza de peligro real (el huracán), ponerse a valorar amenaza en un peligro potencial (por ejemplo, que el viento se cuele por los poros y dañe la cabeza) pasa a un plano secundario y lo normal es que la gente intente sobrevivir en lugar de quedarse en la cama con dolor de cabeza en medio del huracán, no sé si me entiendes, lo que intento decir es que la evaluación que hace el cerebro sobre una misma situación (viento) depende de muchos factores, y el origen de la migraña está en esa evaluación y no en el viento.

  19. Patricia dijo:

    Gracias Cris

    Los cambios de temperatura me afectan mucho, si salgo al frio se me enroncha con picazón, la parte expuesta, es como una alegria.
    Hay otro tema:
    Ell dolor sin daño activa también otros órganos como el corazón?. En mi caso tengo hipertonia activado por el simpático, ( vaya que si lo es) no llega los latidos a mas de 100, por ello no hay taquicardia ni arritmia, pero si un corazón, que asombros amente que no “resposa” ni la noche, de allí la agitación, respiracion acelerada y angustia, El cardiologo que no sabe a profundidad sobre la fibro, se asombró y me dijo que mi corazón, ni en la noche ” reposa”. Me pusieron un holter. Es decir hay también una alerta sin daño en el corazon. existe una hipertension leve controlada con medicamento.
    Ninguna medicacion porque afectaria a otros sintomas de la fibromialgia. Paleativo: meditar, yoga. Le he dado la direccion del blog.
    Abrazos

  20. Mar dijo:

    Marite: la palabra daño, en el sentido del blog, supone la necrosis (destrucción celular violenta) consumada o inminente.

    Patricia: tiene cierto sentido pensar que un estado de alarma permanente (como es el caso de la fibromialgia) tenga consecuencias en diversos órganos. Pero, antes de llegar a esta conclusión, deberás esperar al resultado de las pruebas diagnósticas de tu cardiólogo.

    Saludos.

  21. Cristina dijo:

    Patricia: el cerebro no descansa por la noche, procesa la información, el corazón tampoco reposa por la noche, si no, nos moriríamos. Un estado de alerta central valorando amenaza hacia la zona del corazón y una copia eferente que no filtra lo irrelevante, podría hacernos percibir más de la cuenta procesos internos que de habitual son silenciosos, como pequeñas variaciones en la frecuencia cardiaca o en la respiración, y también dolor en la zona sin haber una condición en los tejidos que lo justifique. “Pero” hay que tener cuidado, no todos los síntomas entran dentro del ámbito del dolor sin daño o de errores de evaluación de amenaza, si el cardiólogo encontró alguna alteración será que la hay, si el cardiólogo ha descartado daño relevante, es probable que haya una alerta injustificada biológicamente y que ese sea el motivo de que percibas arritmia, agitación, respiración acelerada, angustia… pero entenderás que desde aquí no podemos asegurarte qué te ocurre, sólo damos información para intentar que el cerebro gestione de forma razonable los programas o respuestas de enfermedad una vez se ha descartado un daño relevante. En palabras de Arturo:

    “Si no hay daño violento, accidental, relevancia en sus acciones, su mente no debiera penalizar, al igual que si está quieto, tratando de descansar en el sofá, su mente no tendría que acelerar el corazón, subir la presión, hiperventilar, interrumpir la digestión y derivar la sangre a los músculos… No está ardiendo el edificio ni se va a derrumbar. No tiene sentido que su mente haya activado el programa de huir “de aquí y ahora”.

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/10/18/la-mente/

    Un saludo.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s