Este es un blog sobre el organismo humano, el espacio-tiempo celular en el que reside eso que llamamos persona que no es otra cosa sino el organismo hecho historia: pasado, presente y futuro.
El dolor es una proyección del organismo hacia la persona. Algo ha evaluado ese organismo para un espaciotiempo corporal que huele a amenaza. Aquí, ahora y en este contexto el organismo valora peligro de daño e incita a la persona a actuar de modo coherente con esa evaluación.
El dolor no es algo que la persona pueda autoproyectarse.
– Te duele porque piensas que te va a doler…
No es cierto. Duele porque el organismo teme que pueda producirse daño.
La persona tampoco puede quitarse el dolor de encima a voluntad.
– Piensa que no te está doliendo y te dejará de doler…
Esa propuesta lo único que consigue es aumentar el dolor.
Muchas veces el profesional no encuentra nada relevante en el espacio corporal en el que la persona siente dolor.
– No tienes nada. Eres tú.
Se propone entonces la revisión de la persona, su vida y milagros, su modo de ser. El organismo queda exculpado.
– No hay enfermedades sino enfermos. Hay que tratar a la persona…
Si el organismo está sano la persona necesariamente está enferma y debe ser asistida, etiquetada y tratada como tal.
Los organismos pueden estar sanos o enfermos al igual que las personas pero hay otra categoría que se olvida: Los organismos aun estando sanos o enfermos pueden estar acertados o equivocados.
Un organismo puede estar enfermo y no darse cuenta de ello. La persona se sentirá y creerá sana. Error. Falso negativo.
Un organismo puede estar sano y creerse enfermo proyectando a la persona programas de alerta. La persona se sentirá enferma. Error. Falso positivo.
El organismo imagina la realidad. Hay una patología de esa función imaginativa. Puede suceder en un organismo enfermo pero asintomático o sano y rebosante de síntomas (alertas).
El modelo bio-psico-social no contempla al organismo como sujeto expuesto al error. Cuando lo bio es correcto pasa la responsabilidad a la persona y/o a su entorno.
Necesitamos un modelo de organismo que sea algo más que la agregación de órganos, aparatos y sistemas. Necesitamos un modelo biológico sin más añadidos pero en el que lo biológico contenga todas sus dimensiones.
La persona es lo que el organismo se cuenta a sí mismo, una narración que viene y va del pasado al futuro.
– YO soy algo más que un organismo… YO soy una persona…
– Bueno, sí: es un organismo con historia, con imaginación, un organismo emocionado, motivado.
A veces existe una patología o un atasco narrativo y hay que recomponer o desatascar el relato para que la persona pueda volver a navegar “libremente”…
Hola Dr. Goicoechea
No entiendo como un organismo que esta enfermo, por ejemplo una persona que se le diagnostica por casualidad una discartrosis importante de la columna lumbar, no sienta dolor.
¿Por que esta persona no es consciente del dolor?, ¿que factores biologicos y/o culturales determinan en este caso que no sea consciente del dolor?
Remitame a alguna entrada si ya contesto a esta pregunta en el pasado
Un saludo
Gracias
Manuel: el dolor siempre es consciente. No hay correlación entre estado de los tejidos y dolor. Hay artrosis severas sin dolor y dolor con tejidos razonablemente normales. El dolor es siempre el resultado de una evaluación cerebral, sin garantía de acierto.
El Sistema Inmune también está expuesto a errores. Puede existir un cáncer sin que el sistema inmune haya reaccionado o producirse una reacción inmune frente a un tejido sano. El concepto clave desarrollado a lo largo del blog es el de diferenciar dolor y daño. Creo que todas las entradas abundan y redundan en esta distinción.
Siempre hay biología y cultura en las decisiones cerebrales. En los procesos agudos manda la biología, el daño. En los crónicos degenerativos la relación se invierte.
Manuel, por si te sirven estas referencias:
http://arturogoicoechea.wordpress.com/2009/07/21/dolor-y-dano-necrotico/
http://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/06/22/en-ausencia-de-dano-relevante-2/
http://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/02/11/y-sin-embargo-no-duele/
Y , como ejemplo de que dolor no es igual a daño y viceversa, daño no es igual a dolor, aquí tienes una imagen de una persona con un daño en los tejidos muchísimo más evidente que una discartrosis y que no se enteró de que tenía un cuchillo clavado en el cuello. Es un ejemplo que se pone en los cursos de migraña.
http://solitariogeorge.com/2010/02/03/julia-popova-de-22-anos-fue-apunalada-y-no-se-dio-cuenta-hasta-llegar-a-su-casa/
Un saludo.
Dr Arturo creo en lo que usted plantea:
Tuve una apendicitis muy aguda sin fiebre y con dolor.
Artrosis de cadera sin poder dar un paso, dolores insoportables, pero las radiografías decían que todavía la articulación no estaba tan dañada como para operar. Un medico dijo que hay que operar y otro que no. Espere 2 años donde se agudizo y cronificó mas la fibromialgia y dolor neurapático con las consecuencias en mi calidad de vida y el trabajo.
Para mi la solucion era operar, un dolor importante menos, hasta cuando salio la frase mágica del cirujano: esta radiografía en cualquier parte del mundo diría que hay que operar.
Saludos
A mi la frase de que no hay enfermedades sino enfermos, me gusta. La enfermedad no existe en el vacío. La enfermedad se encarna en el cuerpo de una persona en unas circunstancias. Y cuerpo, persona y circunstancias (o cultura) es una trinidad indivisible. Cuando un oncólogo o un neurólogo me derivan a un persona con un cáncer o una esclerosis múltiple para “apoyarlas psicológicamente” en su proceso de enfermedad me llevan los demonios. ¿Cómo es posible que un médico sólo sepa tratar el cáncer y obvie a la persona? A mi me daría vergüenza pero esa es la actitud más común en medicina. El paciente se muere, que venga el psicólogo porque ya no puedo hacer nada. Y lo dicen sin el más mínimo pudor… Ah! y si una mujer cuenta que el marido la maltrata, que venga la trabajadora social. Y no es que solicite apoyo de uno y otra, es que se quita de en medio como si el asunto no fuese con él.
En el caso del dolor sin daño no hablamos de enfermedad porque lo físico-químico está a salvo y es necesaria la separación pedagógica para exculpar a persona y circunstancias del origen del dolor. Pero es a la persona a la que hablamos y quien tiene en su mano el modificar la decisión errónea del organismo con su comportamiento. Y lo hacemos señalando el peso de las circunstancias (cultura, mensajes de los profesionales) en la decisión errónea del organismo. No hay dolor sino personas con dolor.
Como psicóloga prefiero usar el término persona pero incluyo siempre al cuerpo y a la cultura. Afortunadamente no se trata del término: organismo o persona sino de qué incluimos bajo la palabra. Que ríete tú de lo que algunos llaman biología.
Mar: sería deseable que, tal como sugieres, las palabras tuvieran un significado claro y compartido por todos. Mi critica va dirigida en esa dirección. Desconfío de aquellos a los que se les llena la boca con “la persona” o lo biopsicosocial pero no se han tomado la molestia de rellenar debidamente el apartado biológico.
Evidentemente, siempre hay una persona. La necesitamos para poder trabajar.
Eso sería lo deseable. Pero los que enarbolan la bandera de lo biológico han convertido la biología en estructuras y moléculas. Y los que enarbolamos la bandera de lo psico o lo social hemos reaccionado con la misma postura reduccionista pero acampados en el lado opuesto. Y los que pagan el pato son los más vulnerables.
Los médicos lo tienen complicado por los cantos de sirena de farmaindustria y su (mal)formación pero los psicólogos seguimos creyéndonos que la biología es eso que los médicos dicen que es sin atrevernos a mirarla de cerca. Menos mal que tenemos a los fisios…
Mar: a los fisios… “formados en neurobiología del dolor”, 😉 Porque los del montón (sin ser despectiva, sólo para diferenciarlos) también marean bastante la perdiz en el ámbito del dolor sin daño y adolecen de (mal)formación.
Hay codicia en la atención de salud, y como fenómeno de la modernidad ha llevado a la des humanización de la atención de salud. Mi padre era clínico y hacia visitas domiciliarias ( practicas antiguas desaparecidas). Se demoraba como mas de una hora en cada una de ellas. No solo atendía al enfermo, sino a los familiares, observación del lugar en donde vivía, el perro, el gato. etc.
Dr Arturo no me queda claro su concepto de ” aparato biológico”
Saludos
Patricia: fui en una época Médico rural y pasaba mucho tiempo en las cocinas merendando. No tiene nada que ver la Pedagogía con el trato humano. En mi opinión el factor más importante del acto médico es la búsqueda constante del conocimiento y su aplicación desde la honestidad y por encima de intereses profesionales.
En las clases somos muy empáticos y acabamos el curso con una merienda. Los pacientes agradecen el buen rollo pero valoran, por encima de todo, el conocimiento.
Para mí todo puede y debe tratar de ser explicado desde la biología, es decir, desde las células. El problema es que reducimos la biología a unas pocas moléculas y lo demás lo disfrazamos bajo etiquetas que no sé bien lo que quieren decir (espiritual, emocional, mental, psicológico, energético…). Debemos abarcar con la Biología todo lo que podamos, desde el conocimiento actualizado. Después de eso, cada cual puede defender lo que quiera, respetando siempre lo ya conocido y demostrado.
Saludos
Hola.
¿Como podemos saber si el dolor ya sea agudo o cronico se corresponde con una valoracion cerebral acertada?,
¿que es acertado y ques es falso en el dolor si se sabe que no hay correlación entre estado de los tejidos y dolor?,
¿No hay correlación entre estado de los tejidos y dolor por muy inflamado que este el tejido?
¿nunca hay garantias de acierto en la evaluacion cerebral del dolor?. ¿porqué? Mujer con el cuchillo en la espalda, un tejido muy inflamado que produce poco dolor, etc
¿Tiene alguna transcendencia saber esto para tratar el dolor? por ejemplo, si una rodilla artrosica esta inflamada lo normal es que duela, con aplicar medidas antinflamatorias el dolor deberia desaparecer, sino lo hace deberiamos pensar que el cerebro esta incurriendo en una evaluación incorrecta, y en este caso habria que pasar a medias pedagogicas y no continuar con las medidas medicas.
Un saludo, profe
Manuel: no es fácil contestar con total exactitud a tus preguntas pero lo voy a intentar.
Es acertado saber que el que una rodilla artrósica inflamada duela o no duela depende de la valoración que el cerebro hace al respecto de la situación y es falso pensar que siempre que hay inflamación necesariamente ha de doler.
Es acertado saber que la inflamación es una respuesta defensiva del organismo y necesaria en el proceso natural de reparación de tejidos y es falso pensar que hay que combatirla en todos los casos.
http://arturogoicoechea.wordpress.com/2010/12/09/el-derecho-a-la-inflamacion/
En base a estos sencillos razonamientos, nunca hay garantías de acierto en la evaluación cerebral, de hecho, en el dolor músculo-esquelético hay muchísimos errores… ¿por qué? Pues porque el cerebro no es un órgano perfecto, se equivoca muchas veces en sus valoraciones y sus atribuciones de relevancia. La cultura tiene mucha culpa en los errores cerebrales.
http://arturogoicoechea.wordpress.com/2012/05/16/pedagogia-en-neurobiologia-del-dolor-los-errores-del-cerebro/
Para saber si el dolor es o no una evaluación errónea cerebral tampoco hay garantías de acierto 100%, pero sí hay pautas que nos pueden servir para orientarnos, si ha pasado o no el tiempo suficiente para que se reparen los tejidos, las características concretas del dolor (patrón de dolor), si se extiende a otras zonas, otros síntomas asociados, etc. Si no la tienes ya, puedes buscar información sobre sensibilización central y patrones de dolor asociado, el dolor siempre es real pero los patrones no son iguales cuando hay una lesión en pleno apogeo que cuando el dolor se cronifica (a pesar de que haya pasado el tiempo suficiente para que el tejido se haya reparado) perdiendo su función biológica de protección, o cuando duele sin daño relevante en los tejidos.
Un saludo.
Me entrometo, Manuel:
Creo que formulas la pregunta del millón. Me recuerda a cuándo me preguntan a mi si la opresión en el pecho es ansiedad o una señal de infarto. Yo no hago un diagnóstico de crisis de pánico si nadie le ha hecho un electro a la persona antes. Claro que hay pistas de por dónde puede ir la cosa: los antecedentes, la edad, el contexto donde se presentan los síntomas, etc pero nunca hay certezas absolutas y hay que ser prudentes.
En el caso del dolor, lo que tenemos claro es que éste implica siempre una valoración cerebral de amenaza de daño. Creo que decirle a alguien, aunque tenga una lesión evidente, que dolor no es igual a daño puede contribuir a su mejoría o, al menos, a no dar mensajes iatrogénicos y alarmistas.
Lorimer Moseley planteó en un curso unos esquemas sobre pistas para sospechar una sobrevaloración de la amenaza de daño en función de las características y presentación del dolor. Por lo que dijo, lo tiene colgado en la web: http://www.noigroup.com/
Patricia, Arturo:
Creo que el trato humano (buen trato) y “la búsqueda constante del conocimiento y su aplicación desde la honestidad” tienen que ir necesariamente de la mano. Desde la empatía se puede ser muy dañino para el paciente. Pero el conocimiento no se puede aplicar de espaldas a la persona.
Para mi, el acto médico es algo así como una transmisión de saberes… el profesional descubre una parte de su conocimiento al padeciente para que éste pueda resolver o minimizar su problema. En toda comunicación, para que sea efectiva, hay que tener en cuenta al emisor, al receptor y al canal. Por lo que sé en los grupos de migraña, Iñaki se curra mucho los formatos del contenido. Igual que Arturo y Cristina en el blog hacen esfuerzos para que el mensaje sea lo más accesible posible a cualquier persona.
Lo de pasar tiempo en la cocina o en las casas no es baladí siempre y cuando tenga un sentido. Si meriendo de buen rollo y veo a la familia pero no utilizo eso para mejorar mi práctica se queda en buenrollismo y punto.
Recuerdo una anécdota que me contaba una amiga. Una pediatra se quejaba de que para atender a un niño tuvo que tragarse con buena cara toda la perorata de la madre… “Y total, ¿qué me importa a mi que tuviera que ir de madrugada a casa de la vecina a por un termómetro si lo que yo necesitaba saber era la temperatura del niño?”. Mi amiga, rotunda y certera: “Perdona pero si no le hubieras dado cancha a la madre para hablar no sabrías que la madre de un niño pequeño no tiene en casa un termómetro y creo que ese detalle es significativo”.
Gracias Dr. Arturo. Que coincidencia, soy enfermera y luego sociologa. Trabaje con mis estudiantes de enfermería durante 12 años en zonas rurales a 4 000 mts de altura. vivíamos con los indígenas en chozas porque no había otro tipo de vivienda y peor agua Paramos andinos lleno de viento y soledad del campo, paisajes maravillosos. Dramas humanos por la miseria. Aprendí mucho de ellos y ellos de nosotras. Todo era aprendizaje.
La calidad humana entre paciente y medico y profesionales de la salud esta diluida. Es lo que apela Mar y Cristina y otros integrantes del foro y millones de pacientes en el mundo.
Su aclaración sobre la biología me clarifica, y me parece excelente, no obstante me genera un interrogante: y la pedagogía del dolor en donde las creencias, la cultura, los entornos inciden en el dolor sin daño.
Por ejemplo la terrible recesion que viven los paises europeos desarrollados, el caso concreto España no disparará las cifras de migraña, fibromialgia?
Vivimos los ecuatorianos una cosa peor a finales del siglo XX y en los 5 primero del XXI. Por ello la gran cantidad de migrantes ecuatorianos que significó que los ingresos del Estado sea segundo después del petroleo por el envió de remesas.
Mi fibromialgia se agudizó, porque de un salario de 600 USD quedó en 40 USD.
Entonces desde su punto de vista biológico como engarza con estos entornos tan decidores para la salud?.
Vi algo en su último parrafo.
Gracias y muchos saludos
Patricia: intenta plantearte ese interrogante desde el punto de vista de la función biológica del dolor, es decir, protegernos del daño necrótico. ¿Crees que la mala situación de un país o la reducción de sueldo o las crisis económicas en general producen daño necrótico en los tejidos de los ciudadanos?
Todo encendido del programa dolor fuera de un episodio de daño necrótico no tiene sentido biológico, es más bien un sinsentido. Y no estoy diciendo con esto que tu fibromialgia no se agudizara, estoy segura de que empeoraron tus síntomas tal y como dices Patricia, pero no deberían haber empeorado por ello. Otra cuestión es qué interpretación hace tu cerebro del episodio en cuestión y qué información alarmista nos bombardea hoy en día sobre que todo nos ha de afectar (los problemas, el estrés…), pero no debemos mezclarlo todo, hay que separar, el dolor proyectado en zonas del cuerpo no está justificado por problemas personales, estreses, desánimos, depresiones, rupturas de parejas, muertes de seres queridos, crisis existenciales o sociales… en suma, por los dolores del alma. No está justificado, y si ocurre, hay que saber que es un encendido innecesario. A este respecto, te recomiento una de mis entradas preferidas del blog, el ejemplo del incendio en un edificio por una discusión acalorada de los vecinos me encanta.
“La cosa está que arde. Ayer saltaron chispas… No me extraña que saltara la alarma de incendios. Los bomberos opinan que es por las discusiones y recomiendan que se analicen los problemas y se les busque una solución… No tiene sentido que ellos refresquen el edificio. Hay que ir a la raíz del problema…”.
http://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/09/29/dolores-del-alma/
Un saludito.
Bien. Cristina estoy empezando a comprender otra cosa. Lo asimilaré estudiando.
Son sutiles las diferencias o los límites que existen para los pacientes entre lo uno y lo otro. Difíciles los abordajes desde la neurología y otras profesiones afines. De igual forma desde la investigación científica. Imagino que bueno seria que fisioterapistas, medicos psicologas, enfermeras en equipo investiguen en conjunto.
Voy evidenciando cada vez más que la interdisciplinariedad se impone, cada uno en su conocimientos cientificos, pero interralacionados entre si para un fin único final: tratar el
dolor con daño o sin daño ( ya aprendí verdad ?). Es muy complejo, pero creo que ese es el paradigma científico que se esta rompiendo y emergiendo uno nuevo, que esta en ciernes.
No es la visión de la enfermedad multidisciplinaria mente.
Saludos
Patricia: la incertidumbre se puede resolver 1) avanzando (con errores y altibajos) en la dirección correcta, es decir, en la fibromialgia reconquistando la convicción de organismo sano-gestionado por cerebro equivocado o 2) cayendo en la convicción de enfermedad, indefensión, dependencia de esfuerzo y acierto ajeno… Cuando algún componente biográfico tambalea , bien sea económico, afectivo o de salud, aumenta el riesgo de derivar por el camino 2. Ello nos obliga a reforzar las defensas cognitivas y conductuales del camino 1.
Saludos
Antes de descubrir el blog, cuando había demasiados “componentes biológicos” tambaleándose… me convertía en psicóloga “lexatín” (o paliativa). Derivando como profesional a provocar indefensión en el padeciente y dependencia hacia mi.
Ahora el mensaje es muy distinto, las circunstancias no nos condenan pero sí nos obligan a redoblar esfuerzos.
Perdón: componentes biográficos, quise escribir.
Gracias Dr. Arturo.
Me quiere decir que la autonomía entre mi yo y mi cerebro mediante la pedagogía es clave para des – andar e ir al punto uno.
Vaya oráculo de Delfos ¡¡¡.
Me dispensa si regreso a la pregunta que uno se hace siempre y que a lo mejor ya no vale la pena hacerse: cuando mi cerebro se equivoco ? En que resquicio puedo husmear? Y creo que es la biología lo que explica muy bien. Medicina por evidencias?.
Siempre les dije a los médicos: como me pueden decir que soy depresiva y por ello tengo fm, si trabajo, produzco, me invitan a dar clases o conferencias en universidades extranjeras ( Salamanca, UBA, UNB), me interesa la novedad , he sacado adelante a mi familia?. Y respondían: es que hay muchas formas de depresión. Estaba marcada y estigmatizada. Así de simple.
Saludos
Disculpen otro comentario: Dr Arturo yo creo que si tengo daño ahora. A lo mejor empecé sin daño hace como 20 años, pero el desconocimiento de medicos el mio propio con algunas intuiciones como que hace 12 años el taichi, la meditacion ayudaban mucho y nunca jubilarse y seguir trabajando. Ultra medicación lyrica hasta inyecciones de humira.
El daño es atrofia muscular, pese a una intensa rehabilitación por la espacidad y el dolor.
Buen domingo
Patricia:
Otra pregunta del millón. Aunque puedas hacer un recorrido por la historia de tu dolor, saber el momento exacto del inicio de la sobrevaloración de daño por parte de tu cerebro puede que no sea suficiente. Como mucho, una ayuda para seguir o empezar a desmontar el error pero poco más. La idea clave es la que te repite Arturo: tienes un cuerpo sano y un cerebro equivocado.
Sí que es cierto que tras años en posturas defensivas y rígidas y movimientos “asustados” te vendría bien la ayuda de un fisio para recuperar el movimiento pero no tomes tu “atrofia muscular” como un obstáculo para aplicar(te) la pedagogía del dolor sin daño y el cambio.
Saludos.
Patricia: no puedo evitar contestar a muchos de los comentarios que leo porque me siento reflejada en cosas y me indigno, no por el comentario sino por las cosas que contáis que os han contado y que, por lo general, nos han contado a casi todos. En ese tipo de cosas está el origen del error cerebral, en la información alarmista e incorrecta que nos transmiten y que nos empuja a forjar una imagen distorsionada sobre nuestro interior (aparato musculoesquelético) y también sobre nuestra forma de ser, pero tampoco has de dar demasiadas vueltas al “origen”, como bien dices, puesto que eso no te lleva a ninguna parte. Lo que hay que hacer es recorrer el camino, no quedarte paralizada buscando el origen.
Te voy a remitir a unas entradas sobre dolor y depresión pero no sin antes decirte que NO, que no surgió la fibromialgia a cuenta de una depresión de esas que son “ocultas”, no las percibimos, no nos damos ni cuenta que las tenemos pero están ahí por nuestra supuesta “tendencia” y por nuestra supuesta incapacidad de afrontamiento, eso es MENTIRA. Otra cosa distinta es que padecer una situación de dolor crónico, sea del tipo que sea, y sin causa ni solución aparente, lleve a la persona a un estado de indefensión y desánimo, pero eso de que el dolor lo “origina” la depresión me indigna, me lo dijeron durante mucho tiempo y yo, al igual que tú, me resistía a creerlo porque no tenía ninguna depresión antes de que todo empezara y porque a la primera que sufrí un episodio de “dolor emocional” ya estando mal, y vi que era capaz de afrontarlo como siempre había hecho sin hundirme aún más en la miseria, pues eso, que mandé a los psicólogos (lo que me decían) a la basura. Y enseguida de eso descubrí la puerta “buena” a través del blog. Te pongo un único enlace, pero si lees los comentarios, en el último mío aparecen tres enlaces más.
http://arturogoicoechea.wordpress.com/2012/02/16/lo-exogeno-y-lo-endogeno/
También yo pensé eso de que igual daño no lo tenía al principio, pero que luego sí tenía atrofia muscular u otro tipo de “daño” a cuenta de la falta de “uso”, o del uso incorrecto debido a los programas motores defensivos que seleccionaba mi cerebro y que hacen sufrir a la estructura. Me costó adquirir la “firme” convicción de que lo que percibimos no siempre se corresponde con el estado de nuestros tejidos, que el dolor, la rigidez y el percibir todo el tiempo las consecuencias de las acciones no implica necesariamente “atrofia muscular” y que todo puede desaparecer cuando el cerebro deja de valorar peligro en nuestras acciones y deja de penalizar el movimiento, mis músculos no estaban atrofiados a pesar del no uso, o si lo estaban, pueden recuperar la elasticidad y la consistencia cuando el cerebro así lo autoriza, la copia eferente puede volver a filtrar lo irrelevante cuando el cerebro deja de valorar peligro de daño y los programas motores pueden volver a ser funcionales. Esta idea es SUPER importante.
Céntrate en la biología porque sé, por todos tus comentarios, que al SER ya le has dado muchas vueltas en todos estos años y por ahí no has de buscar más, tú misma lo has dicho, eras capaz de afrontar, y por supuesto, también señalarte que hicieste bien en “nunca jubilarte”, precisamente la idea es mantener la vida, mantener la actividad, la mental y la física, no protegernos quedándonos en casa y no moviéndonos. “Los tejidos son inocentes, el individuo es inocente, la culpa es del gobierno… del cerebro”. Son palabras de Arturo, es una gran verdad. Espero haberte ayudado un poquito.
Un saludo.
Dr. Arturo, muy agradecida por su precisión.
Cristina. No sabes cuanto te agradezco. ¡¡¡. Estoy conmovida y clarificada.
Mar Mil gracias. Las preguntas están respondidas y es innecesario volverlas a decir., hacen parte del pasado que ya no existe.
Un abrazo agradecido