Grupos de dolor lumbar (XII). Incertidumbre

La experiencia con el primer grupo de dolor lumbar nos ha hecho saber que el método pedagógico no funciona tan brillantemente como con la migraña.

Los alumnos de neurofisiología del dolor siguen aferrados a su categoría de pacientes y piden que el profe actúe como un terapeuta.

No está resultando fácil disolver la idea de columna averiada y responsable del origen del dolor. Puede que no lo consigamos en la mayoría de los casos.

Puede que nosotros, los profes, estemos equivocados e infravaloremos los factores biomecánicos y cabe también la opción contraria: que los alumnos la sobrevaloren y no acaben de convencerse del todo de que el dolor es una opinión cerebral muchas veces errónea.

Ayer tuvimos la cuarta clase. Queda una más. Hablé de la necrosis y la apoptosis como modos extremos de muerte celular: el primero imprevisto, accidental y peligroso y el segundo programado,, controlado e “inofensivo”. La inflamación es una respuesta defensiva necesaria y beneficiosa que impide que los sucesos necróticos se extiendan  por el organismo. Comparamos la necrosis con el fuego y la inflamación con la respuesta de los bomberos. Habitualmente los ciudadanos consideran que la inflamación es un fuego que debe impedirse y enfriar con antinflamatorios. Realmente la inflamación es una respuesta de contención del “fuego necrótico”. La inflamación son los bomberos.

La inflamación es la primera fase de la defensa de la integridad de un tejido destruído y da paso a los pasos siguientes de proliferación, regeneración y remodelación.

La inflamación lleva acoplada la regulación de su despliegue, es decir, la anti-inflamación.

No siempre que alguien dice que hay inflamación, existe. Caso de que fuera cierto habría que evaluar qué causa su despliegue y juzgar si la inflamación se mueve en límites razonables o debe ser contenida con ayuda externa.

Explico las diferencias entre integridad de tejidos y bienestar. La inflamación protege la integridad de los tejidos pero lo hace a costa de generar malestar: rubor, hinchazón, dolor, impotencia funcional. El individuo interpreta que si algo duele, está caliente, enrojecido e hinchado, cualquier acción terapéutica (fármaco, hielo, masaje) que reduzca la expresión inflamatoria conlleva una mejoría del tejido pero no es cierto. No hay equivalencia. Cada uno puede decidir lo que considere más oportuno: bienestar y disponibilidad funcional con antiinflamatorios o dejar que el organismo gestione de modo natural la reparación de los tejidos y aceptar una cuota razonable de incomodidad. Yo, personalmente, decido siempre la segunda vía.

Asier explica la diferencia entre movimiento y acción y muestra las diferencias entre un movimiento poliarticulado, libre y confiado y otro con un patrón de bloques y temor.

Una acción es un patrón de movimientos dirigidos a la consecución de un objetivo, evaluado respecto al riesgo que puede suponer para los tejidos y al coste energético. El cerebro selecciona el patrón motor en función de sus evaluaciones. Si hay miedo al daño intentará que el individuo suspenda la acción y, si no lo consigue, “protegerá el aparato ejecutor con un programa receloso, poco eficiente.

Surgen comentarios. Todo está muy bien, se entiende, tiene lógica… pero

– A MI me duele.

Alguien comenta que duele siempre a la una y media. Otro alumno refiere que el dolor aparece de modo inopinado

– Duele y YO no he hecho nada inconveniente.

Explicamos las dinámicas cerebrales, sus razones biológicas, a veces incomprensibles, aparentemente irracionales…

Acaba la clase y en el tiempo de las cañas, los profes confesamos nuestras dudas. Nos acordamos de los grupos de migraña…

Esto del dolor lumbar es más complicado. El derribo es complicado. La idea de la vulnerabilidad esquelética, de indefensión, está muy agarrada en los sistemas de memoria.

Puede que no baste con unas clases. Puede que los alumnos no estudien en casa. No hacen los deberes… Puede que necesiten ayuda más prolongada… Puede que haya factores estructurales que desconsideramos.

Esperemos a la evaluación final, al fin de curso.

¡Ah, los grupos de migraña!

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Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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31 respuestas a Grupos de dolor lumbar (XII). Incertidumbre

  1. Cristina dijo:

    Arturo, en la línea de la entrada del viernes pasado, es evidente que “algo se ha movido” en los alumnos pero también es cierto lo que dices hoy, todos no acaban de aceptar el hecho de que el cerebro es el gestor del organismo y que puede hacer que duela “terriblemente”, incluso imposibilitando que uno se de la vuelta en la cama, y sin ningún motivo aparente, por ejemplo, cuando uno está tranquilamente sentado comiendo sin haber realizado ningún tipo de esfuerzo ni acción que nos parezca amenazante. Y es que es clave la idea de que quien hace la valoración sobre si una acción es peligrosa para la integridad de la columna no es el YO sino el CEREBRO… y el hecho de que aparezca un dolor muy intenso que imposibilita incluso cualquier movimiento no implica necesariamente que en ese momento estén “sufriendo” los tejidos, sino que lo más probable es que se trate de un error de evaluación cerebral.

    Como decía uno de los alumnos ayer: “es difícil aceptar que el cerebro se equivoque en esto”… Y puede que tenga razón y sea difícil aceptarlo (al menos un poco más difícil que en el caso de la migraña), pero la realidad es que SÍ SE EQUIVOCA…. en “esto” y en muchas otras cosas porque el cerebro no es ni mucho menos un órgano “perfecto”.

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/02/23/hiperalgesia/

  2. Sergio dijo:

    Una vez que se llega a un convencimiento intelecual importante, en el sentido del reconocimiento de la existencia de una respuesta desproporcionadísima de miedo-evitación ante una circunstancia erróneamente interpretada como de peligrosa, uno llega a la experiencia de extrema perplejidad al comprobar como esta toma de conciencia, no incide en una mejoría del problema.

    Se llega a incluso a tener la sensación que desde donde se genera este error evaluativo y desde donde se produce la toma de conciencia, hay una gran desconexión, como si estuvieran coexistiendo en el cerebro, dos personalidades diferentes (es una forma de hablar).

    Se habla mucho del neocortex, sistema límbico, cerebro reptiliano etc etc y de como el problema estaría provocado por una ineficiente “relación” entre estas partes del cerebro.

    No se hasta que punto esto puede ser cierto, y como la especialidad de este blog es el derribo de mítos y creencias, dejo aquí este comentario.

    A su vez, supongo que una información veraz sobre este tema, puede ser positiva a la hora de reducir mi perplejidad y también de buscar soluciones.

  3. FCM Salud dijo:

    Es difícil para los pacientes con dolor lumbar, cervical, etc.. el cual lo atribuimos predominantemente a procesos centrales. Los pacientes con este cuadro experimentan dolor muy fuertemente retroalimentado. Movimientos anodinos muchas veces causan dolor muy severo. La irritabilidad y la severidad están por las nubes. Esta retroalimentación del dolor provoca una gran relación movimiento/postura/dolor. El derrumbe de conceptos erróneos y la desintoxicación de estos pacientes con respecto a sus creencias/vivencias es altamente complejo. La educación en los conceptos del dolor y la no relación con procesos estructurales es necesaria a todas luces pero es insuficiente porque la realidad del paciente es que el movimiento/postura genera dolor, y aunque pueda llegar a comprender los mecanismos por los que se produce, parece ser que el conocimiento de ellos no es suficiente para un cambio sustancial en la clínica. Es la piedra angular a partir de la cual se sustenta el resto de la recuperación funcional del paciente: borrar falsas creencias, perder miedos, controlar los pensamientos catastrofistas, introducir nuevos conceptos,… Muy necesario pero al final el discurso del paciente es: “Vale, me lo creo, es así; pero a mí me duele”. Hay que continuar: retroalimentación positiva, movimiento sin dolor, secuencial, progresivo. Dar inputs positivos al cerebro del paciente, puedes moverte sin apenas dolor; antítesis de la experiencia previa del paciente. Mejorar patrones alterados de movimiento, que no provoquen estímulos nociceptivos exagerados; sabemos que esos estímulos nociceptivos existen en los patrones alterados y que en condiciones normales pueden o no provocar la experiencia de dolor; en el paciente crónico es muy, muy probable que lo provoque. Y también muy importante: el objetivo no es que desaparezca el dolor, es que el dolor no tenga significado negativo: la asimbolia. Que el dolor no induzca cambios conductuales asociados a este es de lo más importante del tratamiento a mi parecer.
    En fin, lo cierto es que es un tema muy complejo.
    Un saludo.

  4. Cristina dijo:

    Sergio: el hecho de ser consciente de ello no siempre implica el cambio instantáneo en las conexiones neuronales. En algunos casos sí es así de sencillo, en otros, por ejemplo el mío, el “proceso” no es un camino de rosas, pero yo no estaba “perpleja”, sabía que había que recorrer un camino y que no era igual de fácil para todas las personas, y me temo no se sabe muy bien por qué esto es así, por qué el cerebro de unas personas recupera la cordura (la tolerancia) enseguida y por qué a otros nos cuesta Dios y ayuda. Hay algunos porqués a los que es mejor no darles demasiadas vueltas, aunque sea entendible que nos los planteemos en algún momento.

    En más de una ocasión yo sentí desesperanza por haber tenido la inmensa suerte de encontrar esta información y no conseguir que mi cerebro dejara de activar sin ton ni son respuestas de enfermedad, era como tener la salida a la vista, ver la puerta con total claridad pero no poder cruzarla. Aquí entra en juego la PERSEVERANCIA, el no rendirse aunque los cambios tarden en llegar… y también, no alarmarse ni hundirse cuando un síntoma que había desaparecido vuelve a aparecer…

    Si has llegado de verdad a ese convencimiento intelectual tal y como dices (de que ésta es la salida), no te queda otra que seguir aprendiendo, seguir tirando a la basura falsas creencias y seguir perdiendo el miedo a las acciones cotidianas a pesar del dolor…

  5. Sergio dijo:

    Cristina: Ya lo hemos comentado en otra ocasión y estamos de acuerdo en que el reconocimiento y toma de conciencia aunque no pueda llegar a ser suficiente, es la base de todo lo demás.
    Si una persona con un problema como este, encima tiene un intelecto que lejos de poner en cuestión su sistema de creencias erróneas, hace todo lo contrario y lo defiende a capa y espada, el cambio no se podrá producir.

    En cuanto a la perplejidad, es una experiencia subjetiva que quería compartir, no me produce excesivo malestar, pero es importante (lo digo por si alguien pueda estar experimentando lo mismo) que no se convierta en una obsesión o problema añadido.

    Puede llegar el momento en que la intensidad de la toma de conciencia del absurdo, del error y de la desproporción, iguale en intensidad a la del miedo a un peligro que se siente como verdaderamente auténtico, y lo que puede ocurrir (en mi caso por ejemplo) es una especie de sentimiento de la existencia de una personalidad no unificada (no se poner las palabras adecuadas espero se me entienda), por lo que es importante comprender lo que está pasando con el fín de no darle mas importancia de la que tiene.

  6. FCM Salud: absolutamente de acuerdo con tu reflexión. En el curso intentamos también la desensibilización al movimiento, la asimbolia, disolver el afecto negativo apoyándose en la confianza en que nada se rompe cuando duele. Pensamos que algo positivo saldrá pero la diferencia con el caso de la migraña es notable.

    Saludos

  7. Maite Ferran dijo:

    De mi experiencia de “migranera” y de fisio me hace pensar que en el caso de lombalgia cronica el miedo al movimiento es el factor mas importante y Ademas es controlado con toda conciencia por el paciente. En la migrana son miedos relacionados a factores externos o inconscientes. Puede que sea mas dificil apagar el miedo a una accion conciente y tan pragmatica como el movimiento que el miedo migranoso.?!!?
    En mi pratica Me sirve mucho el apoyo de la imaginacion motrice. Porque activamos los mismos circuitos que por la actividad concreta. A lo mejor anadiendo este ingrediente ( imaginacion) al de las clases de desensibilizazion central y incorporando exercicios dirigidos y suaves puede ayudar el paciente. Un compromiso entre una implicacion total del paciente en su educacion cerebral y hecharle un golpe de mano para que pueda ver que se puede mover sin miedo.
    Espero que sea comprensible mi comentario ya que no soy de espana y mi lengua profesional es el frances.
    Y animo a todo el equipo porque todo lo que haceis es importante para el futuro de los pacientes y profesionales. Estoy en admiracion por vuestro trabajo collectivo. Abrazos. Maite de Suiza

  8. Maite Ferran: de acuerdo. Incluimos la imaginación en las clases. Es fundamental el trabajo en casa, tanto teórico como práctico.

    Comparto tu idea de que el movimiento es algo muy concreto y poderoso como activador del miedo. Es más fácil aceptar que la migraña es algo cerebral, “mental”, “psicológico”.

    No te preocupes por el idioma. Te entendemos perfectamente.

    Saludos

  9. Cristina dijo:

    Sergio: la dualidad es la diferencia entre el cerebro y el yo, es normal sentir perplejidad cuando se oye por primera vez que no son lo mismo y que el cerebro se equivoca, pero es precisamente lo que hace que podamos comprender lo que está ocurriendo. Creo que esta entrada va en la línea de lo que estamos comentando:

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2010/02/19/mi-cerebro/

    FCMSalud: parece que hubieras estado en la clase de ayer porque la mayor parte de tus argumentos se emplearon ayer ante las reticencias de alguno de los alumnos al estilo de esa conclusión de los pacientes que tan acertadamente señalas, el “Vale, me lo creo, es así; pero a mí me duele”. Asier hizo mucho hincapié en el error de atribución de relevancia a las acciones inofensivas y en lo de mejorar patrones alterados de movimiento, y eso tan importantísimo que dices al final también lo explicó Maite, esta información nos ayuda a cambiar la interpretación que hacemos del dolor al reducir su significado amenazante, y ese ha de ser el objetivo fundamental. Es una verdadera pena que no se pueda retransmitir toda la parte “práctica” de las sesiones… me refiero al trabajo de los fisios-profes en “acción”. Sí que es complicado el tema pero sí que algo está cambiando… gracias a la “nueva” fisioterapia, y aquí en Vitoria también por supuesto, gracias al grupito (cada vez más numeroso) de San Martín.

    Un saludo.

  10. FCM Salud dijo:

    Realmente bien programado, Cristina. Muy bien. Me parece encomiable la labor que se realiza también desde este blog como medio de difusión para abordar a los pacientes con síndrome de dolor crónico. Desde mi humilde punto de vista sólo puedo felicitaros.
    El problema no lo veo yo en la labor que se haga desde el profesional (si está bien hecha, como vosotros, claro) sino en el paciente; me explico.
    Debemos ser muy claros: abordaje activo.
    Ya lo decía Arturo en el post: los pacientes deben dejar de ser pacientes; no pueden esperar recibir una solución desde fuera. Estamos acostumbrados a la pastilla/masaje/manipulación/estiramiento/punción seca. Estamos medicalizados. Los mismos profesionales contribuimos en gran medida a ello. Debemos cambiar de paradigma y ayudar a que los pacientes se desmedicalicen, y “agarren el toro por los cuernos”. No debemos caer en la tentación de que la neuropedagogía se convierta en la “nueva pastilla”.
    Y como digo, esto no depende del profesional sino del paciente. La gran dificultad. Por eso el paciente dice que le sigue doliendo, porque “la nueva pastilla” no le funciona como esperaba.
    Hacía referencia antes a que feedback positivo secuencial y progresivo. El paciente debe andar el camino solo: desaprender para volver a aprender.
    Un saludo.

  11. Sergio dijo:

    Cristina: Ya de lo dije una vez, encuentro muy bonita la ayuda que das a través del blog, solamente el remitirnos a las entradas que consideras adecuadas para el tema concreto que se está tratando ya me parece una labor inestimable.

  12. Cristina dijo:

    FCMSalud: de acuerdo pero yo también veo un problema con los profesionales, que hay pocos de los “buenos”, me refiero, por supuesto, en el ámbito del dolor sin daño. Los pacientes deben dejar de ser pacientes (y tomar las riendas de forma activa) si los profesionales así se lo explican y les muestran el camino que ellos han de recorrer “solos”, pero qué difícil es ser paciente de dolor sin daño y encontrarte con un buen profesional en el camino… por eso precisamente el blog tiene un gran valor, porque muchas personas es la única vía que tienen de acceder a esta información. Y por eso también tienen toda mi admiración los profesionales que van contra la corriente de la oficialidad…

    Ojalá todos los profesionales cambiaran de paradigma para que los pacientes tuvieran, aunque sea, la oportunidad de saber que existe otro modo de afrontamiento y luego, si el paciente no quiere ser un alumno y se queda embuclado en el “pero es que a mí me duele”, pues allá él… aunque también es entendible al principio porque se trata de romper con todos los esquemas preconcebidos y, además, el paciente va a ser bombardeado por el común del resto de profesionales en la dirección contraria, la de de “pastilla/masaje/manipulación/estiramiento/punción seca”, y te ha faltado /psicólogo, 😉

  13. Mar dijo:

    No sé si será un sesgo por ser psicóloga pero creo que con el individuo hemos topado. Me explico. El cerebro necesita como aliado al individuo. O, para ser más exactos, la parte más primaria/emocional necesita contagiar a la parte más racional para que se mantenga un error evaluativo sin desactivarse. El individuo con migraña tiene mucho más fácil asumir el papel del cerebro en el dolor de cabeza puesto que las pruebas que se le han hecho siempre están limpias, porque los desencadenantes tienen poca validez aparente y no suelen haber experimentado episodios de dolor justificado por daño en estructuras de la cabeza. La vía regia de “creación” de la migraña suele ser la información. En el caso del dolor lumbar suele haber algún hallazgo en las pruebas, los desencadenantes (un esfuerzo, el movimiento, la postura) sí tienen mayor apariencia de validez para provocar daño y muchos de ellos han tenido episodios de dolor por daño en estructuras (puede que no en la zona lumbar pero sí en cualquier otra parte del cuerpo). Por lo que la vía regia del mantenimiento de un cuadro de dolor crónico no migrañoso es la experimentación en propia persona de experiencias de dolor sí asociadas a daño.

    Por tanto, creo que la exposición gradual a los desencadenantes (postura, movimiento) es fundamental en los grupos de dolor lumbar. Y factores como el miedo al dolor, el catastrofismo y la sensibilidad a la ansiedad (variables de individuo) entran en juego. Si la persona no colabora y no se expone al movimiento o a la postura de forma gradual (garantizando el éxito, claro está, con una buena jerarquía), la información per se no basta.

    Ahora bien, como psicóloga he trabajado con muchas personas con miedos a todo tipo de estímulos. Y trabajo con la pedagogía y con la exposición. Y aunque la gran mayoría consiguen disminuir la respuesta de ansiedad y/o montarse en ascensor, o volar… algunas no lo consiguen. A veces por “culpa” del organismo (los síntomas fisiológicos persisten a pesar de la exposición), otras porque la persona prefiere subir escaleras en lugar de exponerse.

    Pero bueno, aquí estamos y aquí seguiremos. ¡Ánimo, profes!

  14. Sergio dijo:

    En cuanto a los tratamientos fisioterapéuticos a personas con dolor crónico, en mi experiencia me he topado con varios handicaps.

    Si el enfoque da prevalencia al problema físico y por ejemplo se prescribe una tabla de ejercicios de fortalecimiento lumbar, ya se está dando el mensaje de que uno tiene la espalda débil.
    Creo que sería mejor esperar y hacer “fisioterapia cerebral”, y después haber de mejorado lo suficiente en este aspecto, si es pertinente (que no lo dudo, sobre todo debido a la pérdida de condición física derivada del comportamiento evitativo) empezar con los ejercicios.

    Por otro lado, me ha ocurrido muy frecuentemente que al no haber resuelto previamente el “tema cerebral”, después de los tratamientos fisioterapéuticos convencionales, he salido con un montón de molestias y dolorcitos obsesivos nuevos, de los no tenía conciencia.

    También frecuentemente si un ejercicio objetivamente bien efectuado, me ha producido un episodio de lumbalgia (seguramente por no tener desactivada la rigídez lumbar ultradefensiva típica de las personas con mi problema), la consecuencia inmediata ha sido la de una disminución importante de la confianza en mis posibilidades corporales.

    Por todo esto, actualmente el único ejercicio que hago es caminar, me da miedo hacer cualquier otra cosa (quien lo diría de una persona que hizo levantamiento de pesas durante 20 años).

  15. FCM Salud dijo:

    Tienes razón, Cristina. Hablábamos antes de los factores que retroalimentan el dolor. Uno de ellos somos los profesionales de la salud. Si no se hace un abordaje correcto del dolor por procesamiento central, el acto terapéutico (médico, fisioterapeútico, psicológico,…) se convierte en nocebo. Es un gran hándicap, es cierto. Además, si el paciente no está convencido del discurso neuropedagógico del dolor va a encontrar un refuerzo a esa falta de convencimiento en multitud de profesionales con lo cual el problema se agrava (lo he vivido con varios/muchos pacientes).
    Mar, los pacientes con dolor crónico tienen un grado alto de comorbilidad, muchas veces asocian trastornos psicológicos. No entro ahí; no tengo competencias, pero seguro que el factor psicológico en pacientes que presenten esta comorbilidad es muy importante a la hora del pronóstico. Lo has dicho claramente, con el individuo hemos topado.
    Un saludo.

  16. Mar dijo:

    Sergio:

    Eso que llamas perplejidad se puede explicar por el concepto de disonancia cognitiva de Festinger. Tiene que ver con el malestar que solemos percibir cuando caemos en la cuenta de que tenemos creencias contradictorias o de que hay un conflicto entre lo que pensamos y lo que hacemos. El malestar nos empuja a hacer algo para reducir ese conflicto. Hay que personas que eligen entre ideas contrapuestas o que modifican su comportamiento o que generan un nuevo marco de creencias donde quepa todo. A veces tengo la sensación de que los pacientes están tan expuestos a escuchar tanta información contradictoria acerca de su dolor que acaban desarrollando una tolerancia excesiva a la disonancia. Esto que les perjudica porque no separan el grano de la paja. Que sientas la disonancia me parece algo positivo, sólo espero que la resuelvas eligiendo y no creando un totum revolutum.

    Respecto a tu último comentario, creo que tienes toda la razón. La pedagogía cerebral es lo primero, la base desde la cual podamos integrar las herramientas que nos parezcan más a adecuadas para la persona en particular. En tu caso parece que tienes el conocimiento bastante controlado, así que es el momento de ir enfrentándote al miedo.

  17. Mar dijo:

    FCM Salud:

    Por el sitio donde trabajo, tengo el sesgo de que los pacientes con dolor crónico que atiendo presentan siempre asociados otros trastornos psicológicos o psiquiátricos. Unos a consecuencia de su problema de dolor, otros paralelamente a éste. No es necesariamente un handicap si se hacen intervenciones paralelas pero coherentes. Una de las sesiones del grupo de dolor consistió en plantear un esquema común para el dolor, la ansiedad y la depresión. Todas como decisiones defensivas de organismo en función de la valoración del cuerpo o de las circunstancias externas.

    Cuando mencioné que habíamos topado con el individuo no me refería tanto a su “psicopatología” como a su voluntad, a su colaboración, a su implicación. Como tú señalabas en uno de tus comentarios. Cuesta tanto romper la inercia de la posición de paciente, que entiendan que está en ellos la llave del cambio, que se atrevan a caminar… Eso sí, cuando cogen el toro por los cuernos no nos necesitan para nada y cogen una carrerilla de aúpa.

    Un saludo.

    ¡Qué reflexiones tan interesantes ha abierto esta entrada!

  18. Cristina dijo:

    Sergio: pues aquí tienes una entrada que avala tu hipótesis, me refiero a la de la primera parte de tu último comentario.

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2010/07/02/neurobiopedagogianeurobiopedagogy/

  19. Mar dijo:

    Cristina: Acabo de leer la entrada que le recomiendas a Sergio. La conclusión sería algo así como ejercicios para fortalecer no y vida normal sí. Entiendo que si la persona se convence de la robustez de su cuerpo, lo coherente es que se mueva “libremente”. Pero si la persona tiene el convencimiento pero también mucho miedo al dolor (o al movimiento por asociación) o no puede hacer un movimiento limpio por el desuso de la zona… yo no veo otra forma que la exposición gradual al movimiento. ¿Qué piensas tú?

  20. Cristina dijo:

    Mar, me refería a esta parte del comentario de Sergio: “si el enfoque da prevalencia al problema físico y por ejemplo se prescribe una tabla de ejercicios de fortalecimiento lumbar, ya se está dando el mensaje de que uno tiene la espalda débil. Creo que sería mejor esperar y hacer “fisioterapia cerebral”, y después de haber mejorado lo suficiente en este aspecto, si es pertinente (que no lo dudo, sobre todo debido a la pérdida de condición física derivada del comportamiento evitativo) empezar con los ejercicios”. La conclusión del estudio yo entiendo que va justo en la línea de esta idea que expone Sergio y es que la pedagogía es más eficaz si no va acompañada de ejercicios específicos para la zona lumbar porque si se acompaña de ellos, ya se está haciendo hincapié en que “algo” ocurre en la columna porque “necesita” los ejercicios.

    Cuando sólo la información no es suficiente para que el cerebro autorice el movimiento sin penalizaciones y con patrones motores funcionales o eficientes, por supuesto que hay que trabajar en la línea de lo que comenta FCMSalud en su primer comentario y que es también el trabajo “práctico” que ha acompañado a la teoría en todas las sesiones de los cursos de dolor lumbar. Pero una cosa es ayudar a los pacientes a poner la teoría en práctica haciéndoles tomar conciencia de que adoptan posturas de protección de la zona con programas motores no “funcionales” al moverse y realizar acciones cotidianas como sentarse, levantarse, agacharse, coger un objeto de una estantería, del suelo, etc. y otra cosa es dar la teoría y luego facilitar una tabla de ejercicio aeróbico dirigido específicamente a la musculatura raquídea así sin más. Yo creo que primero hay que intentar corregir o mejorar los patrones posturales y de movimiento que el cerebro pone para proteger la zona lumbar y luego empezar a moverse sin miedo al dolor, explorando, y sí, con una exposición gradual. No se puede, por ejemplo, no haber corrido durante cuatro años y de pronto, por el hecho de haber perdido el miedo a las penalizaciones, ir a correr un maratón. Pero la idea es que no es necesario hacer estiramientos ni las tablas de ejercicios de fortalecimiento para que no duela y para “fortalecer”, y que si este tipo de tablas de ejercicios es lo que acompaña a la clase de neurobiología del dolor, pues igual la pedagogía se va al traste… porque lo fundamental es la información, y primero hay que exponerse a las acciones cotidianas y luego cada cual ya se encargará de buscar el ejercicio que más le guste o más le apetezca practicar.

    Y hoy ya no hablo más… 😉

  21. Sergio dijo:

    Mar: Desconocía este concepto y se ajusta bastante a mi experiencia subjetiva. Supongo que el sentir un miedo visceral espantoso ante una situación y a la vez sentir con gran intensidad que ese miedo es absurdo e irracional, podrá generar una gran disonancia interna.

    Obviamente si a una persona le ataca con ferocidad un rottweiler y siente un miedo atroz, no sentirá seguramente ninguna disonancia puesto que calificará ese miedo como lógico.

    Otro factor en mi caso, a sido el cambio radical que a supuesto para mi vida la irrupción del dolor y del miedo al movimiento. El haber hecho deporte con intensidad durante tantos años y sentirme ahora incapaz por ese miedo de recoger un papel del suelo, es una situación que yo al menos vivo con un asombro inmenso.

    Tambien está la cuestión de que nunca me hice daño en la espalda haciendo deporte, ni tampoco levantando una bombona de butano, sino que la primera lumbalgia aguda me sucedió atándome los cordones.

    El hecho de que un acto tan inofensivo me generara un dolor tan intenso, inmediatamente fue interpretado por mi de que algo grave me ocurría en la espalda. Estas lumbalgias se volvieron a repetir tambien de manera inesperada y también consecutivas a movimientos inofensivos, hasta que llegó el día en que se instauró definitivamente la fobia.

    Tambien estoy de acuerdo con la opinión de que la fuente de este sufrimiento está en la manera en que vivo y en el valor y significado que le doy al dolor, ahí está la cuestión principal a trabajar.

  22. Mar dijo:

    Duda más que resuelta, Cristina. ¡Gracias!

    Sergio: No sería capaz de localizar la entrada en concreto, lo dejaremos en manos de Cristina, pero alguna vez he leído que Arturo describía el cerebro como una cebolla. La capa más primaria y emocional es la que hace surgir el “miedo visceral” que describes y la parte más racional la que, con la misma intensidad, te dice que es absurdo sentir miedo. Las dos no pueden tener razón… así que toca enfriar a la emoción con la razón. Por eso es importante que la parte más racional (más del individuo que del organismo, para entendernos) no se quede deshojando la margarita eternamente. Imagina tu miedo visceral por un lado y, al otro lado, a ti mismo dudando entre la teoría oficial del dolor y la que propone Arturo. Así no hay quien enfríe el miedo, sino todo lo contrario, lo alimentamos. Por eso te decía antes, que si ya tienes claro que estás “racionalmente” de acuerdo con la teoría, toca andar y enfrentarte al miedo. ¡Ánimo!

  23. Patricia dijo:

    Escribo desde la orilla de ser enferma de varias cosas que causan dolor: fibromialgia, dolor lumbar, dolor desde el inicio y final de sistema gastrico. Dolor ardor interno y externo. Un problema único con múltiples significados con diferentes especialistas y tratamientos. Tan solo eso es un desgaste emocional crónico fuerte. Como no deprimirse?

    Entonces es todo un alto nivel de complejidad tanto para la ciencia, los que nos curan como los que padecemos con una vida única. Somos una unidad y por ello me parece entender que este es un tema de profesionales en sus propias áreas de conocimiento pero que exige la interdisciplinariedad y no la multidisciplinario.

    A mi cerebro tengo que responderlo que estoy enferma, decirle la verdad, reconocer a ” los pares en el cuadrilatero de la lucha cuerpo a cuerpo” para decodificar
    creencias y significados y crear nuevas creencias y condicionamientos para impulsar la mejoría que están en la mente, en lo psicológico, y su dispositivo de acción es la
    pedagogía del dolor.

    Y como paciente me pierdo porque no solo escucho versiones y tratamientos diversos para el dolor, sino que los vivo. Así es un dialogo entre sordos: entre ellos y yo.Entre yo y ellos Y después conmigo misma entre mi cerebro y yo.
    En esta triada de relaciones mi imagino que se encuentra las nuevas cosas que esta en le Blog del Dr Arturo. a manera de hipótesis.

    Empiezo a comprender que el cerebro es todo un sistema que tiene sub sistemas de alta complejidad con redes invisibles que se expande en todo el cuerpo, no se si son los controladores de primera importancia en comparación a otros como el sanguíneo.

    Mi pregunta es si este es el modelo científico que se está construyendo con las hipoteses de Arturo y todas y todos ustedes?

    Ratifico lo que dice Cristina y Mar, es el conocimiento la piedra central.

    Que bueno sería ser atendida por todos ustedes.

    Un saludo y gracias

  24. Mar dijo:

    Patricia:

    La idea central es que el cerebro es el órgano gestor: “el controlador de primera importancia” como dices. Las redes con las que cuenta no son invisibles ni mucho menos: son las neuronas. Otra idea importante es que no hay un sólo cerebro sino muchos. Y eso que llamamos el yo (o el individuo, o lo psicológico) es uno de los estados posibles de ese cerebro. Y tampoco hay que olvidar las estructuras (tejidos, vísceras, etc.). Los profesionales nos especializamos en las neuronas (los neurólogos), el individuo (los psiquiatras y psicólogos) o en las estructuras (los fisio y las especialidades médicas). En el blog intentamos acercar posturas y crear puentes. Sin perder de vista el papel de la cultura y la información en este puzzle complejo pero fascinante que somos los seres humanos.

    Espero haber contestado a tu pregunta o, al menos, no haber contribuido a aumentar la confusión.

    Un saludo.

  25. Cristina dijo:

    Patricia: este planteamiento se ha construido en función de los avances de la Neurociencia, que parece que se aplican en otros ámbitos pero no en el tema del dolor. Aún no es el modelo científico de referencia, ya que como señalas, los tratamientos para el dolor “oficiales” son variados y muchas veces contradictorios los unos con los otros, y tienen muy poco que ver con lo que se plantea en el blog, pero sí es verdad que esta información se va extendiendo, son cada vez más numerosos los profesionales de la Salud que ven claro que en el ámbito del dolor sin daño ésta es la dirección que hay tomar, presentar al cerebro a los pacientes y explicarles la neurofisiología del dolor para derribar falsas creencias y cambiar el modo de afrontamiento de la sintomatología. El dolor no es de origen psicológico, SIEMPRE es de origen neurológico, hay que cambiar conexiones neuronales a través del conocimiento.

    Un saludo.

  26. Patricia dijo:

    Mil Gracias Cristina.
    Quería saber si hay diferenciaciones de dolor por sexo y por edades.
    Me habían dicho que con el pasar de los años la fm se atenúa por el envejecimiento neuronal
    Otra pregunta: que opinan de la homeopatía, terapia neural ?
    saludos

  27. Cristina dijo:

    Patricia, si te refieres al ámbito del dolor sin daño, me temo no entiende de sexos y edades, porque se está extendiendo como la pólvora en la sociedad actual, incluso entre los niños, aunque es bastante evidente que sí hay diferencias entre hombres y mujeres, al menos en el caso de la fibromialgia, ya que hay muchas más mujeres con dolor generalizado, otra cosa es la interpretación que se haga sobre esto, para que no sea incorrecta te recomiendo esta lectura:

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/02/01/mujer-y-dolor/

    Eso de que la fibromialgia se atenúa por el envejecimiento neuronal es como decir que la migraña desaparece cuando aparece la menopausia, es una creencia errónea. A no ser que haya una patología, como por ejemplo Alzheimer, los pacientes con Alzheimer no tienen dolor sin daño, muchos de los dolores de los que se quejaban antes de la aparición de la enfermedad desaparecen como por arte de magia… pero el motivo no es el envejecimiento sino la degradación de la memoria predictiva y de la de hechos pasados, si se borran los registros de dolores previos, es más difícil que el cerebro se equivoque y sólo pone el dolor cuando hay daño.

    No sé lo que es la terapia neural, pero llevando “terapia” delante de neural ya me rechina sólo el nombre… Sobre la homeopatía, y como ya me estoy extendiendo demasiado, te invito a leer esta otra entrada y a juzgar por ti misma, también a cuestionarte cómo algo disuelto tropecientas mil veces de forma que no queda ni rastro de la sustancia original puede “curar”… ¿placebo tal vez?

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/06/28/pensamiento-delirante/

    Un saludo.

  28. Patricia dijo:

    Mar esta muy claro, parece ser que la linea investigativa va por la inevitable interdisciplinaridad, no solo para tratar a los enfermos sino para el estudio del cerebro.
    Somos fascinantes, las enfermedad lo revela.
    Lei en una entrada del Dr Arturo que optaba por lo biológico, pero cuando vivo tanta complejidad y múltiples enfermedades, me digo que esto se complementa con otros.
    Es un autoconocimiento del yo profundo y del cuerpo como materia.
    Dispensas, son reflexiones sueltas de una padeciente.
    saludos

  29. Mar dijo:

    Patricia, Arturo entiende por biología el cuerpo, el “yo profundo” y la cultura. Lo biológico tiene mala fama porque se ha reducido a lo físicoquímico.

    Un saludo.

  30. Sol del Val dijo:

    Enlazando con el comentario de Sergio acerca de su perplejidad por la disonancia que supone ser consciente de habitar un organismo con dos partes tan disociadas, que se oponen entre sí de tal forma que andan siempre como peleadas hay que decir que en psicoterapia se trabaja permanentemente con partes de uno mismo muy polarizadas y que causan un problema de muy difícil gestión para el individuo que no acierta a integrarlas.
    En esta cuestión que nos ocupa nuestro organismo ha sido alimentado durante años en muchos casos con ideas, informaciones, datos basados en la experiencia propia o ajena , experta o inexperta , oficial o no que han conformado en definitiva nuestra creencia acerca de qué es el dolor, que es estar enfermo, que pasa con los huesos, articulaciones, arterias,músculos, esfuerzos sostenidos, posturas e imposturas . Una creencia robusta, firme, avalada social, profesional, familiar y hasta científicamente. Este tipo de creencias conllevan una gran dosis de negativa a su derribo porque más allá de esa creencia no hay nada y uno se siente siempre más seguro arropado por la masa que solo en busca de algo nuevo.
    Al mismo tiempo que evitamos cuestionarla si la abrimos como si se tratara de una caja encontraremos dentro muchas y muy variadas emociones que la acompañan (haced la prueba ), la estrella es el miedo (un miedo enorme), pero también están presentes, la rabia, la soledad, la tristeza , la resignación, la incertidumbre y por supuesto la indefensión, el yo sólo no puedo, que alguien lo remedie, que alguien encuentre la fórmula.
    Cuando desde otro ángulo se recibe una información nueva avalada y fiable , racional y lógica uno comienza a discutir permanentemente (si es que uno así lo decide) con esas dos creencias , una diría yo llena de muchos datos irracionales y muchos miedos y evitaciones( pero muy arraigada) y otra con grandes dosis de racionalidad (pero nueva y no comunitaria ) , y he aquí que uno se siente en algún momento como desintegrado o muy polarizado.
    Cuando en psicoterapia se propone dialogar con dos partes muy encontradas la gente se siente además de ridícula, perpleja pero el diálogo que se hace expreso con la técnica de la silla vacía es extremadamente fructífero y ayuda enormemente a integrar las dos partes disociadas. Muchos lo describen como tener dos personas dentro de sí pero no es ni más ni menos que poner en comunicación dos creencias encontradas.
    Os animo a dialogar con estas dos partes , incluso cambiándoos de silla , jugando dos papeles , dando razones desde una y otra parte, descubriendo vuestros miedos y vuestras evitaciones.
    Por ejemplo en el dolor lumbar se puede establecer un diálogo entre “el paralizado” y “el preparado para la acción”.
    En esta cuestión la imaginación y la creatividad juega a nuestro favor.
    ¡Uf, me ha salido un poco largo!
    Un abrazo.

  31. Sol del Val: agradezco como siempre tu aportación valiosa. Es una pena que no dispongamos en el grupo de la colaboración profesional de alguien versado en neurofisiología del dolor y en el factor psicológico,conocedor de técnicas terapéuticas… Creo que los psicólogos podríais ampliar la efectividad de la simple transmisión de conocimiento. Espero que algún día se solucione nuestro vacío pero lo cierto es que no se nos ha arrimado ningún psicólogo local a interesarse por el proceso.

    Efectivamente hacer ver al YO omnipresente que está formado por múltiples y cambiantes yos, en debate constante es complicado pero necesario.

    Un abrazo

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