Evidencias y eminencias

El cerebro está condenado a construir un sistema de creencias-hipótesis sobre el que basará sus decisiones. El dolor es una decisión apoyada en hipótesis sobre daño.

Como toda hipótesis el dolor está sometido a la posibilidad de error. No siempre que duele hay peligro de daño y no siempre que hay peligro duele. La probabilidad del error varía de un individuo a otro y, en el mismo individuo, en función de momentos y circunstancias.

El cerebro construye su capacidad predictiva apoyándose en experiencias propias y ajenas y en la información de expertos.

Siempre ha habido expertos pero no siempre ha habido Ciencia en sus dictados.

La Ciencia del dolor es joven, muy joven. Podríamos situar su nacimiento a finales del pasado siglo. Hasta entonces teníamos eminencias en dolor pero no evidencia científica de las hipótesis en vigor.

Ahora disponemos de evidencias:

1) Hay evidencias que invalidan lo que las eminencias dicen

2) Hay evidencias que las eminencias ignoran y desaprecian.

3) No hay evidencias que confirmen lo que las eminencias dan como cierto

No podemos evitar, ciudadanos y profesionales, que nuestro cerebro decida sobre el cuerpo de hipótesis que los expertos cualificados, los líderes de opinión, dan por bueno, el mejor de los disponibles.

Sostienen, por ejemplo, las Academias de Neurología que la migraña es una enfermedad cerebral genética incurable aun cuando no haya ninguna evidencia de tales genes. Sólo datos con correlaciones inciertas a los que se concede la categoría de causalidad.

Sabemos que la cultura es un factor biológico fundamental y que la conectividad cerebral está influida por ella. Conocemos la función espejo de los circuitos y el poder de la imitación. No parece que haya interés en los expertos de postín en apreciar su importancia. Andan con sus genes.

El tema de la eminencia está cada vez más disputado. Cada especialidad se disputa la autoridad en la materia y se busca, a poder ser, un hábitat en el que esté a salvo su predicamento. Hay espacio para todos, al menos secuencialmente. Primero uno y sucesivamente los demás, en orden variable, hasta completar el recorrido.

La práctica basada en la eminencia dice estar siempre apoyada en la evidencia de que su proceder es de probada eficacia, según los cánones de la significación estadística o los de su propia experiencia.

Hay una Neurociencia del dolor y una Ciencia del daño y reparación de los tejidos. Con ellas podemos construir hipótesis plausibles sobre la gestión cerebral de la función dolor y divulgarlas a profesionales y padecientes.

La gestión cerebral del dolor apoyada en lo que las distintas y variopintas eminencias defienden deja bastante que desear. Hay demasiado padeciente desencantado y desesperado.

¿Para cuándo la Medicina basada en hipótesis científicas?

No basta la ciencia de la evidencia estadística aplicada a validar unos datos. Necesitamos la Evidencia de la Ciencia de las hipótesis que aplicamos a nuestra práctica profesional.

Necesitamos la Pedagogía de esas nuevas hipótesis. Son mejores, más evidentes pero…

Les falta eminencia y, de momento… inminencia.

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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13 respuestas a Evidencias y eminencias

  1. Cristina dijo:

    Yo llegué a odiar la palabra “eminencia” porque a mi alrededor no hacía más que oir recomendaciones del estilo, vete donde fulano que es una eminencia en traumatología, vete donde mengano, que es una eminencia en osteopatía, ¿que no has ido donde zutano…? pero si es una eminencia en homeopatía … tienes que ir sin falta… Y así, de eminencia en eminencia, unos más serios, otros unos verdaderos impresentables, me gasté un dineral, y lo peor, me llené la cabeza de información alarmista e incoherente desde el punto de vista de la biología, que no hizo más que cronificar la situación. Ha quedado claro Arturo, dolor no es igual a daño y eminencia no es igual a evidencia, 😉

  2. Joaquinwct dijo:

    Una duda Arturo, ¿Que pasa cuando hay dolor de cabeza (migraña) y no se interpreta daño sobre la cabeza, Se sabe que ahí, en la cabeza, no está pasando nada (No hay ni habrá daño). Se sabe de lo irracional de ese dolor más allá del daño que no existe. Ahora bien, a pesar de esa convicción, no se tiene la certeza de que no vaya a doler. No conocemos con certeza el veredicto cerebral. ¿Puede ser que en este caso, sea esta última incertidumbre (fundamentada tal vez en las memorias) la que acaba proyectando amenaza y por consiguiente: Dolor Irracional. Es decir, la amenaza ya no es la probabilidad de daño, sino de dolor, con todo el sufrimiento que conlleva? Podemos tener la convicción de que no hay daño, pero después de haber padecido por ejemplo, quince años de migraña, ¿Como generar esa convicción de que no va a doler? ¿Como hacer un reset a esas memorias improductivas del dolor irracional?
    – Desde la información, por supuesto: Tenemos la información sobre la inexistencia de daño, sobre la inocuidad de los desencadenantes, sobre el manejo de la nueva información, pero que hacemos con las malditas memorias? Que importante es la memoria en la supervivencia y en la identificación de riesgos, pero que inútil es cuando no se justifica!!! ….obstinado y testarudo cerebro!!!!

    saludos

  3. Cristina dijo:

    Joaquín: adquirir la convicción absoluta de que “no debería doler” es fácil si se entiende la información, pero tener la certeza o la garantía de que no va a doler a mí me parece algo complicado porque es imposible predecir, como bien dices, el veredicto del cerebro, y no siempre es fácil identificar las razones irracionales por las que el cerebro tiene miedo al daño cuando no existe amenaza real.

    No es lo mismo la interpretación que hace el cerebro que la que hace el yo. Aunque la persona no imagine que hay un daño en la cabeza y sólo tema al dolor, que ocurre en muchos casos y es del todo punto comprensible, si hay dolor es porque el cerebro sí imagina probabilidad de daño, y a veces es difícil saber exactamente por qué y a qué. La mejor estrategia es introducir información y racionalidad en la red neuronal. Si se ha hecho el trabajo previo de derribar creencias absurdas sobre desencadenantes y se tiene la convicción absoluta de que no hay daño en la cabeza y que nada relevante ocurre en ella durante una crisis de migraña, y aún así, el cerebro sigue empeñado en su error, al menos se ha conseguido reducir el significado amenazante que tiene el dolor por la posibilidad de un daño, esa fase también es importante y a veces no la valoramos lo suficiente porque nos centramos en que sigue habiendo dolor.

    Lo que comentas sobre desactivar las memorias del dolor es fundamental. Para ello, la mejor estrategia, junto con la información y el cuestionamiento de todos aquellos argumentos sin argumento biológico, es quitar el impacto emocional a la memoria de dolor, fácil decirlo, fácil o difícil llevarlo a cabo según se mire, supongo que la idea es dejar de considerarlas memorias “malditas”, por poner un ejemplo, 😉 Te pongo un enlace a una de mis entradas preferidas por si te sirve y te mando algunas más al correo:

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/06/24/memorias-del-dolor-2/

    Un abrazo.

  4. Mar dijo:

    Por sistema, suelo desconfiar de las eminencias. En el mundo en que vivimos, que prima el corto plazo… si alguien consigue ser “eminente” es porque no desentona. Y si no desentona, es más de lo mismo pero con un efecto placebo más intenso.

  5. mjose dijo:

    Me gusta lo de memoria maldita. Y o son padeciente de fibromoalgia desde hace 7años, ademas padezco dolor pelvico cronicño como consecuencia de una endometriosis grave que me diagnosticaron hace solo 6 años despues de sufrir dolores invalidantes con la regla desde los 14 años. Mis dos ultimas cirugias fueron muy radicales y extensas, incluyendo dos reseccionres rectales, histerectomia radical,
    apendicectomia

  6. Mjose dijo:

    Me gusta mucho lo de memoria maldita. Yo soy padeciente de fibromailgia desde hace mas de siete años. Ademas padezco dolor pelvico cronico como consecuencia de diversas cirugias radicales consecuencia de una enfermedad ginecologica (endometriosis) que produce tumores en diversos sitios y localizaciones de la pelvis (recto, vejiga, ovarios, utero, resto del tramo intestinal, peritoneo etc). El dolor neuropático está presente en mi vida desde la peniltima cirugia en la que ya tuvieron que ser muy radicales y extraer órganos y reseccionar partes afectadas. Como consecuencia de mi enfermedad sufro un problema serio con las adherencias que genera ella misma y mi propio cuerpo, ellas me provocan malestares, dolores abdominales, naúseas, crisis suboclusivas etc.
    He padecido dolor invalidante por la endometriosis desde los 14 años con todas mis reglas y a dia de hoy con 49 no veo el final para mi padecimiento en cuanto al dolor, la fibromialgia rebrota cada vez con mas virulencia y mis intentos por controlar tantos tipos de dolor me dejan a veces exahusta (fisioterapia, electromanegtismo, ozono, infiltraciones caudales y epidurales etc etc), nada parece tener exito en mi caso, incluso a veces puedo empeorar despues. como en el caso de los bloqueos.
    Asi que he llegado a pensar que el remedio casi casi esta siendo peor que la enfermedad, porque a dia de hos mis padecimientos son continuos, diarios y mi medicacion para ellos tambien (tomo Lyrica, Cymbalta a diario y anrtiinflamatorios muy a menudo).
    Acudi al neurologo en parte por todo esto y porque como secuela de mis resecciones intestinales (en rectosigma) padezco una falta de sensibilidad rectal que me provoca muchos problemas; y si fuera poco tengo una dispareunia imposible de tratar que me impide tener relaciones sexuales a mis 49 años.
    Fue el neurologo el que me dijo que mi dolor era somatoforme (cosa que entonces no entendi para nada) y que no tenia solucion, solo la mediacion e incluso aumentarla introduciendo gabapentina. Yo aquel dia crei morirme de desolacion, de eso hace dos años, y fue este mismo doctor el que me recomendo esta pagina. Al principio entraba la leia y me costaba comprender, segurios en vuestros razonamientos, comprender tanta informacion que nos da Arturo. Un tiempo lo dejaba y despues volvia a leer, bueno hasta dia de hoy que leo todas las entradas con el movil segun van saliendo y este donde este. Y Hasta he conseguido captar el interes de mi fisioterapeuta y tambien lee todas las entradas ahora, ella esta muy implicada en mi situacion e intenta ayudarme.
    Pienso que mi cerebro en relacion con algunos de mis dolores si que esta claramente equivocado como decis, yo leo y releo entradas nuevas antiguas, muchas veces, quiero hacerle comprender a el que ciertamente es errónea su interpretacion, que me somete a mas sufrifimiento del necesario y que no puede seguir asi procesando sin parar señales como peligro y posible lesión.Si esta equivocado tendre que forzar el mecanismo del olvido, porque son muchos años procesando dolor y hay muchos centros de activacion del dolor en mi cuerpo que es dificil de controlar por una mente pensante por el solo deseo de hacerle olvidar. Y he aqui mi pregunta para aquellos de vosotros que me podais ayudar, qué debo de hacer para que mi cerebro olvide, tiene que haber una forma una manera de engañarle quizás? no se si eso será ya posible la verdad, el posee muchas armas que mi yo pensante no puede contrarrestar creo yo.
    Muchas gracias por vuestra atencion y por vuestros pensamientos compartidos, en especial a Arturo.
    Gracias por estar ahi, ojala alcance algun día un nivel aceptable de conocimientos sobre este vuestro tema, me encantaria, aun me queda mucho por aprender y vosotros sois expertos en el tema.

  7. Patricia dijo:

    Me encanta su reflexion aguda.
    Como dice Mar, he pasado tratándome con eminencias y los resultados estan a la vista: me cronifique y es de mal a peor. Ahora el camino es inverso.Cristina me ha ayudado tu enlace ahora que estoy con un brote severo, y a seguir trabajando amgablemente con mi otro yo.
    Lo que dicen sobre migraña es igual para la fibromialgia no es verdad?
    Queria preguntarles que opinan sobre la medicina homniopatica?
    Un saludo grande

  8. Patricia dijo:

    Apreciado Joaquinwct. Soy paciente muy, pero muy adolorida de todo el cuerpo. Dicen que tengo FM.
    Es un fuerte trabajo de autoconocimiento de uno mismo. Es bucear al fondo del mar y allí en ese silencio entre lo inconscinte ( si es posible) y consciente encontrar las respuestas y aplicar la pedagogia del dolor. Es una lucha cuerpo a cuerpo con la memoria.
    Voy a decir algo que y no tengo formacion, es como una intuición sin fundamento: es en el incosnciente en donde esta la memoria de error del cerebro en cuanto al dolor?.
    Saludos

  9. Cristina dijo:

    Joaquín, Mjose y Patricia: va un comentario de los largos pero es que respondo a tres a la vez, 😉 Lo primero, se puede aplicar a la fibromialgia toda esta información, por supuesto que SÍ.

    El tema de la memoria del dolor y evitar para siempre la reedición de programas aprendidos es complicado, por eso el “truco” está en RELATIVIZAR, en saber por qué ocurre, entenderlo y no temerlo, no pensar en la memoria de dolor como algo “maldito”, ya que la mayor parte de las veces esa memoria nos protege para no dañarnos, para no caer dos veces en la misma piedra, por ejemplo, recordamos las consecuencias de tocar una plancha caliente o una planta con pinchos… hay que pensar que la memoria de dolor es beneficiosa (en principio nos protege del peligro de daño).

    Cuando se ha estado bien durante un tiempo y aparece de nuevo una crisis hay que saber que el cerebro reedita un programa aprendido y es difícil que lo desaprenda para siempre, lo que hay que conseguir es que el cerebro gestione ese programa razonablemente y no lo active sin ton ni son. Como suele contar Arturo, una vez que se aprende a andar en bici el programa se queda archivado “para siempre”, si dejas de andar en bici durante veinte años y un día la coges, sabes andar en bici, el cerebro no ha olvidado el programa motor a pesar de no haberlo usado durante años. Eso quiere decir que el cerebro siempre va a recordar el programa “migraña” (o dolor lumbar, o dolor de hombro, o cualquiera de los innumerables programas de dolor que se activan sin ton ni son en la fibromialgia), pero lo que se intenta es que lo active únicamente cuando es necesario y esté justificado, por ejemplo, ante un derrame cerebral o un golpe fuerte en la cabeza, es decir, una gestión razonable del programa dolor.

    La información lo que hace es contribuir a esa gestión razonable del dolor pero no es garantía absoluta para que no haya dolor. Por tanto, si el dolor reaparece, sólo podemos recordarle al cerebro todo lo que sabemos, tener claro que es una evaluación errónea, ser conscientes de que está reeditando un programa memorizado en sus archivos memorísticos pero que no hay una amenaza real, e intentar no contribuir emocionalmente en la respuesta, un vale, estás ahí de nuevo pero voy a seguir con mi actividad cotidiana porque ya sé que eres fruto de un error de predicción de daño… De ese modo, al menos ayudamos a que el cerebro no “fiche” la situación o el contexto en el que se ha desencadenado la crisis como peligroso (relevante). Quitar el impacto emocional al dolor significa eso, no dar relevancia a esa situación o a ese contexto en el que se desencadena la crisis, al menos esa interpretación hago yo.

    El problema es cuando el dolor es tan intenso que empieza a acaparar todos los recursos atencionales y cognitivos… y resulta inevitable la implicación emocional y el rumiar consecuencias, valorar cambios de planes, enfadarnos… aunque todo esto sea en menor medida a como podía serlo antes de tener toda esta información. Sé que es difícil no temer al dolor y también mantener los planes previstos a pesar de la intensidad y los síntomas asociados, pero no hay otra vía, no hay fórmulas mágicas para lograr “enfriar” la memoria del dolor, sólo la información, la ducha fría de racionalidad, intentar centrar los recursos atencionales en lo cotidiano… es lo único que puede “desactivar” (que no borrar) la memoria del dolor…

    Si no ha quedado del todo claro, ahí va otra entrada “genial” sobre este tema:

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2009/11/03/recuerdos-dolorosos/

  10. Cristina dijo:

    Y aquí un ejemplo de afrontamiento, de ducha fría:

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2011/07/17/como-en-los-viejos-tiempos/

    Un saludo.

  11. Joaquinwct dijo:

    Quiero puntualizar para evitar malas interpretaciones, que “memorias malditas”, es un calificativo que he empleado en el sentido de “memorias indeseables” porque no ayudan, no resultan de utilidad. Lógicamente, es una expresión que responde a las contrariedades de un “Yo” herido” e impotente, pero que más allá de ese comprensible estado emocional de contrariedad, no ayuda a mejorar las cosas, pues sin querer le estamos dando protagonismo y fijación. Al igual que ocurre con cualquier otro miedo. Siempre es preferible dejarlo estar y no ponerle demasiadas etiquetas que la hagan fácilmente reconocible…. Vale más dejarlo dormido y sin demasiado alimento (catálogo de nombres, etiquetas y pensamientos)…. Precisamente todo eso perpetúa la memoria de aquello que queremos anular!!! La mejor manera de sacar un clavo es picando otro encima.

    saludos

  12. Cristina dijo:

    De acuerdo con Joaquín, las memorias del dolor son “malditas” (innecesarias e improductivas) cuando dan relevancia a lo irrelevante, y son “beneficiosas” cuando dan relevancia a lo relevante y sirven para protegernos. Yo intentaba contestar sobre todo a la pregunta de Mjose, al “¿qué debo hacer para que mi cerebro olvide, engañarle quizás?”, transmitiendo la idea de que la culpa del dolor sin daño no es de la memoria en sí, que tiene también una función protectora y defensiva, sino del estado de alerta cerebral y el error en la atribución de relevancias a agentes y estados inofensivos. No falla el mecanismo de memoria, sino los contenidos, la información, el aprendizaje.

    Tras haber asimilado la información y haber cambiado mis creencias y mis conductas de afrontamiento, si aún así se siguen reeditando programas improductivos, para relativizar y quitar el impacto emocional del dolor, yo personalmente prefiero considerar a estas memorias “petardas” en vez de malditas porque tiene una connotación más de hartazgo (de saber lo que en realidad está ocurriendo y de no colaborar en la respuesta irracional) que de sufrimiento e indefensión. Cuántas veces me habrá venido a la cabeza eso de “maldito cerebro” por lo mucho que me hacía sufrir … y siempre he desechado ese pensamiento cambiándolo por… está intentando protegerme, sólo está equivocado… por culpa de la información y de unos contenidos de aprendizaje alarmistas e inapropiados…

    No hay que engañar al cerebro para que olvide, sino que hay que cambiar la información en la que se basa para atribuir o no relevancia. Tras un diagnóstico de hernia discal, no es lo mismo que te digan que no vas a poder coger en tu vida un peso superior a 2 kg, a que te digan que, una vez finalizado el (beneficioso) proceso inflamatorio y “reparada” la zona, puedes hacer vida normal sin limitaciones…

    Por mi parte doy por finalizado el fin de semana temático sobre memorias del dolor, 😉 pero no sin antes hacer una última recomendación, creo que esta sencilla estrategia que propone Sol del Val ayuda a entender mejor todo esto:

    https://arturogoicoechea.wordpress.com/2012/01/28/grupos-de-migrana-visualizaciones/

  13. Joaquinwct dijo:

    Finalmente…. “No creo que podamos borrar las memorias, tan solo irlas apagando”.
    Antes de conocer el blog de Arturo y de como nos engaña el cerebro, creía que mi problemática con la migraña no tenía más solución que la aceptación casi espiritual de la misma (estaba bastante desquiciado) y casi me creía a los neurólogos afirmando lo de “enfermedad genética incurable”… luego, me di cuenta de que por mucha aceptación que hubiese, si mi cerebro seguía equivocado… no podría llegar a poner fin a ese sufrimiento, tan solo aceptarlo.

    Ahora, me doy cuenta de que la solución pasa por ambas cosas:
    ” Identificar lo irracional del (cerebro), y aceptar el sufrimiento residual consecuencia de un pasado equivocado (El Yo que no quiere sufrir pero que finalmente no decide).

    Sobre ese inconformismo natural del (yo) a no querer sufrir, adjunto un link por si puede ayudar
    a alguien http://www.redmindfulness.org/613620

    saludos

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