La buena práctica

 

Sostienen los neurólogos que las cosas no van bien para muchos migrañosos porque no se les facilita el acceso a una buena práctica por parte de los médicos de atención primaria. Si les atendiera un neurólogo experto otro gallo cantaría.

Desde esta premisa un grupo de investigadores holandeses analiza los resultados de aplicar una buena práctica según los cánones.

La buena práctica consiste en establecer criterios fiables de diagnóstico ( “este dolor de cabeza corresponde a una migraña”) y prescribir tratamiento preventivo a quien tiene dos o más crisis de migraña al mes.

A tal fin un grupo de médicos de atención primaria recibe un curso de seis horas impartido por cualificados neurólogos y se comparan los resultados de aplicar lo aprendido (“la buena práctica”) frente a un grupo control integrado por pacientes a los que les siguen atendiendo médicos de atención primaria que no han asistido al curso.

A unos pacientes les atienden los del cursillo y a otros similares los “legos”.

Si las quejas de los neurólogos fueran fundadas bastaría decir a los de atención primaria lo que tienen que hacer para que se viera el beneficio.

No ha sido así. Todo sigue prácticamente igual. Puede que el problema no esté en la supuestamente baja cualificación de los médicos generales sino en la falta de eficacia de los fármacos preventivos.

Hay estudios que atribuyen más eficacia preventiva a la acupuntura que a los fármacos tanto si se trata de una acupuntura “real” como si es simulada.

Para nuestro grupo de San Martín estos resultados podrían ser clarificadores. Nuestra propuesta básicamente sostiene que la buena teoría y práctica oficial de la migraña no es tan buena y que justo pudiera ser cierto lo contrario de lo que predica.

Ortodoxia frente a heterodoxia.

A nuestros padecientes les decimos que les ofrecemos en los cursos una teoría y práctica políticamente incorrecta pero biológicamente adecuada. Les enseñamos conceptos básicos de Neurociencia del dolor a la vez que desmontamos las bases de la corrección política.

Los resultados son aún provisionales pero son tan distintos a los de la buena práctica como distintas son las creencias en las que se basa cuanto proponemos.

Neurociencia de dolor frente a oficialidad. Nuevos paradigmas.

Hay mucha migraña. Demasiada. Aseguran los neurólogos que se ha avanzado mucho y bueno en la provisión de remedios pero no se ven los resultados. Dicen que es por culpa de los padecientes y de los de Primaria. Los padecientes tienden a la automedicación y a empeñarse en llevar una vida que no les corresponde dada su condición genética de cerebro hiperexcitable a casi todo y los médicos de atención primaria no se saben el ABC de la buena prescripción.

Recuerdo que los neurólogos predicadores de la buena práctica padecen la incidencia más alta de migraña en toda la población.

Estaría bien un curso en San Martín para neurólogos migrañosos…

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Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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9 respuestas a La buena práctica

  1. Arturo, me temo que empeñado en llamar al pan pan y al vino vino vino, los amigos que estás ganando por un lado los estés perdiendo por el otro !!
    saludos,

  2. Pere: me limito a decir lo que los neurólogos escriben. El desencuentro está servido desde hace muchos años. Es lo que hay…

    Saludos

  3. Cristina dijo:

    A mí hay algo que me cuesta muy mucho entender, esa insistencia en un tratamiento “preventivo” para frenar dos o tres crisis al mes. Supongo se habrán investigado los efectos secundarios de esa medicación preventiva frente a los insignificantes beneficios de seguirla, ya que, por lo que he escuchado en los grupos de migraña y leído en comentarios del blog, y lo que se deduce del estudio que comenta Arturo, el tratamiento preventivo no evita las crisis. Podría incluso entender que los “especialistas” lo recomendaran en casos de migraña crónica o cuando las crisis invalidan lo suficiente como para prescribir un tratamiento farmacológico crónico, “pero” he visto casos de padecientes que siguen el tratamiento preventivo para prevenir únicamente “una” crisis de migraña asociada al síndrome premenstrual, que encima no se evita, puesto que se tomaba también medicación para el dolor, y eso sí que me parece un sinsentido.

    No quiero extrapolar todo esto al dolor crónico de origen músculo-esquelético sin daño relevante, la excesiva medicalización… no sé dónde vamos a llegar… Lyrica, Zymbalta, Tramadol, parches de morfina, somníferos, ansiolíticos … todo bien mezclado cual cocktail molotov… Supongo que aquí también muchos especialistas creen que cuando el cocktail “falla” es por culpa de los padecientes… que no siguen al pie de la letras sus indicaciones terapéuticas, la buena práctica…

    Al parecer, la buena práctica es la políticamente incorrecta y la biológicemente correcta, la mala praxis es la correcta, la bien vista y avalada por la mayor parte de los profesionales de la Salud, me suena un poco a trabalenguas, más bien a oxímoron… Los profesionales “honestos” son los que están abordando lo políticamente incorrecto, Arturo, mejor estar rodeado de pocos y buenos profesionales que mal acompañado por una gran multitud, 😉

    Pero está claro que el cambio ha de darse en las Universidades, en los contenidos formativos de las nuevas generaciones de médicos, algo así como cuando el euskera fue “obligatorio” en los colegios (no sólo en las ikastolas) para que no se perdiera la lengua vasca … y ahora todas las nuevas generaciones lo saben, si lo hablan o no fuera del cole es otra cuestión…

  4. Isi dijo:

    Hola Arturo.
    Por alusiones.
    Tengo que coincidir nuevamente contigo. Y tengo la impresión que desde especializada es generalizada la idea de que si algo funciona mal es porque los médicos de primaria van por libre. De la misma manera que desde primaria se percibe una falta de sensibilidad por parte de especializada hacia los objetivos asistenciales que perseguimos. Pero más allá de un problema de comprensión existe un problema de coordinación, de falta de voluntad real para por encima de intereses de servicios prevalezca la colaboración necesaria.
    Respecto a la migraña ocupacional, no creo que el colectivo de médicos de primaria alcance la prevalencia de migrañas que se ha publicado en el caso de los neurólogos. En lo que sí creo que hemos alcanzado lo más alto del podium es en padecimientos relacionados con ansiedad y depresión, premio compartido probablemente con los profesores de instituto, otro colectivo acosado por ese pequeño porcentaje de la población que confunde asertividad a la hora de defender sus derechos ( cosa que está muy bien ) con agresividad ( yo los llamo la tribu de los “pasopago”, ya lo siento; pocos, pero muy ruidosos ). Pero al tema. En mi entorno siempre he sido de los pocos que han defendido una gerencia única (primaria – especializada) más que un Área única, no tanto por temas de gestión económica como por tema operativo, compartir objetivos comunes, estar “condenados” a remar en el mismo barco, coordinarnos adecuadamente y abordar cualquier problema desde la colaboración y la corresponsabilidad con criterios consensuados. Eso debía ser el principio de la “buena práctica”. No hay manera. Eso es posible solo a nivel individual, pero no como empresa colectiva. Con lo cual, nuestras antes llamadas NTM ( Normas Técnicas Mínimas ) ahora llamadas CBP ( Criterios de Buena Práctica clínica ) pueden tener muy poco que ver con lo que se cuece fuera de nuestra cocina. Los chefs no se ponen de acuerdo. ¿Cómo van a hacerlo los camareros? ( se acerca la hora del aperitivo, se nota ). Mientras esto siga siendo así, primaria y especializada (dos mundos-dos filosofías- dos islas-dos gestiones ) , la cadena de la bicicleta se seguirá saliendo continuamente, por mucho se pongan más piñones y catalinas al sistema que permite el movimiento ( caramba, hasta este preciso instante nunca se me había ocurrido comparar al sistema sanitario con una mountain-bike ).
    De todas formas Arturo, no todo son malas noticias. Insisto nuevamente en que por estos lares algo se mueve. Hace algunos días me enteré que en Hospital de Alcalá de Henares el servicio de Neurología va a abrir una consulta monográfica de fibromialgia ( para irritación de Reumatólogos, he de decirlo). Ni lo imaginaba ni lo esperaba. Solo puedo entender ( si nó ¿qué sentido tiene? ) que si lo hacen es porque van a abordar el dolor sin daño relevante desde puntos los de vista que tú defiendes; neurobiología, pedagogía del dolor. Lo desconozco, pero ya me enteraré ( mi Hospital de referencia es ahora el recientemente abierto Hospital de Torrejón, pero tengo muy buenos “infiltrados” en el HUPA). Si es así, muy buena noticia.
    Deberían de saberlo los médicos de primaria y recibir todos formación. Como siempre serán los últimos en enterarse y en cuanto a la formación…pues ya pueden autoformarse. La cosa suele funcionar así. Por desgracia.

  5. Mar dijo:

    Estoy de acuerdo con el planteamiento de Isi respecto a la gerencia única pero no comparto que el quid de la cuestión en el tema del que hablamos sea la discontinuidad atención primaria y atención especializada. Arturo trabajaba en la especializada, yo trabajo en atención “especializada”. Para mi es un problema de deficiencia en la formación pero también de falta de autocrítica y conflicto de intereses. Cristina no ha querido salirse del tema y ha soltado una ondonada discreta sobre la medicalización en dolor músculoesquelético… yo ya amplío el punto de mira. ¿Qué me decís de la depresión, de la ansiedad, del “Trastorno por déficit de atención e hiperactividad”? Arturo, Sol del Val, Marisol, Iñaki, Isi, yo misma… hemos estudiado en las mismas facultades que el resto de nuestro colegas de profesión, hemos metido la pata como los demás, pero en lugar de echar balones fuera (los de primaria no saben, los padecientes no colaboran…) hemos seguido buscando porque hemos contemplado la posibilidad de estar equivocados y, obviamente, o estamos apartados porque no recetamos (y que nunca llegue ese momento) o nos hemos apartado de lo tentador del credo de farmaindustria a todos los niveles.

    En el tema del dolor sin daño relevante y en el ámbito de la “salud mental” estamos hipotecando el medio y largo plazo de un número abrumador de personas que confían en nosotros. Y los psicólogos hemos podido ser muy cómplices en el tema del dolor pero en depresión y ansiedad llevamos muchos años despsicopatologizando y desmedicalizando lo que se cocina en atención primaria y en la consulta de al lado. Y os aseguro que es más fácil seguir la corriente…

  6. Sol del Val dijo:

    Como ex-experta padeciente de migrañas (ahora creo que “era migrañosa” a base de recoger y acumular conocimiento y creencias erroneas acerca de la migraña y su mundo) os puedo decir que yo recorrí la primaria y la especializada , que yo bebí en todas las fuentes y de todas las manos que me ofrecían la oportunidad de salvarme de la bestia y que nada me hizo sentirme tan culpable y tan responsable de lo que me pasaba como todos los neurólogos que visité y que probaron en mí todo tipo de medicación preventiva (yo era de esas que tenía 5 ó 6 crisis al mes) que me llevó a un estado de irrealidad y de enfermedad permanente.
    Los expertos me convirtieron y yo me dejé convertir en una enferma. Eso se lo debo a la ortodoxia. A la heterodoxia……no tengo palabras para agradecérselo.
    Como profesional no puedo estar más de acuerdo con Mar. Es cierto que en el tema del dolor los psicólogos hemos sido cómplices , quizá por desconocimiento, pero también es verdad que en lo tocante a depresión y ansiedad nos pasamos la vida quitando la etiqueta de patológico a las reacciones normales de la gente ante situaciones anormales o no tan anormales.
    Yo que trabajo mucho con el tema del duelo , salvo casos excepcionales en los que por múltiples factores el proceso se convierte en algo patológico , mi labor consiste fundamentalmente en normalizar la respuesta de la persona que consulta ante la pérdida haciendo asesoramiento y ofreciendo información acerca del tema.
    En muchas ocasiones me encuentro con que personas que han perdido un ser querido y que no tienen ningún factor que les predisponga a sufrir un duelo patológico llegan a consulta con un antidepresivo puesto y me cuesta lo indecible hacerles entender que el dolor, la angustia , la tristeza y todas y cada una de las respuestas que se dan en el proceso de duelo son normales ante una situación excepcional en sus vidas y que además estas respuestas son adaptativas.
    Los que nos dedicamos a esto de la salud mental observamos cada vez con mayor frecuencia una tendencia a hacer patológico y a ponerle etiqueta a muchas de las reacciones del ser humano que tienen que ver con una respuesta de afrontamiento y adaptación ante determinadas situaciones y que cada vez más se busca una solución rápida, fácil y a ser posible por vía oral que provenga del exterior y se rechaza todo aquello que tenga que ver con movilizar recursos personales o buscar respuestas internas.
    Está en manos de todos los que nos dedicamos a esto no caer en la tentación de lo fácil y lo politicamente correcto, por honestidad , ética y respeto hacia nuestros pacientes.
    Mi proceso de cambio con respecto a la migraña comenzó por hacer un corte de mangas (virtual, por supuesto) a mi neurólogo y su doctrina oficial y a llevar a la farmacia para reciclar el topiramato, la amitriptilina, la flunaricina, el betabloqueante y todos los triptanes que me quedaban que tantas alegrías me dieron al principio y tantos disgustos y nuevas crisis al final.
    Ánimo a todos aquellos que están dispuestos a hacer cortes de mangas.
    Un abrazo

  7. Carmen dijo:

    Sol de Val,me alegro tanto por ti…a mi esto me esta ayudando mucho y eso que me siento privilegiada porque despues de tantos años han sido 2 crisis aisladas…la pena es que me hubiera venido tambien en mi infancia y adolescencia,en la que sufri tanto y nadie entendia que tenias,en el cole me dio alguna vez y luego los niños tan crueles me decian que no veo,que no veo…buff…decias que tenias migrañas y eras un bicho raro y hoy en dia es raro quien no las tiene…
    El caso es que ahora si me intenta doler la cabeza intento razonar de porque,aunque mi miedo es al aura,me dejo traumatizada y bueno cuando me parece q aparece respiro hondo pienso si es se va a ir pronto,ya entiendo lo q me pasa pero hasta al momento no era real y espero que sigan muchos años asi otra vez de vacaciones

  8. Isi: quizás por falta de habilidades para conseguirlo, no he podido tender puentes con los Centros de Salud (salvo la excepción de San Martín, Iñaki) y lo he intentado. Por mi consulta rotaban los residentes de Familia. Todos prometían hablar con los tutores del Centro de Salud para organizar sesiones en las que les explicara todo este mundillo del dolor y el cerebro pero no me llamó nunca nadie.

    Hay miedo al cambio, pereza para desaprender y reaprender, Manda la ley del grupo, la identidad de lo reconocido en la Curia Médica. Los Laboratorios y su política de seducción (en el peor sentido de la palabra),

    No creo, sinceramente, que los neurólogos que van a ocuparse de la fibromialgia caminen por los derroteros de la Pedagogía en Neurobiología del dolor. Supongo que seguirán los tópicos de lo multidisciplinar de lo bio, lo psico y lo social des-integrados… Ya me contarás…

    Saludos

  9. Joaquinwct dijo:

    Sol de Val, estoy completamente de acuerdo contigo. Estamos convirtiendo demasiadas cosas en patológicas, y lo que es peor, se resuelven tan artificialmente que solo se prescriben fármacos.
    “El remedio es peor que el mal”…..
    En mi caso, con la migraña, “por suerte”, no experimenté tanto cóctel molotov como tú.
    Cuando me dieron los primeros triptanes para las crisis, el resultado no fue malo, fue malísimo, me sentí como un conejito de indias con ocho crisis en un mes, y le dije: ¡Hasta luego Lucas!! …con todos mis respetos, pues doy por hecho que no había mala fe, solo ignorancia, como la que podía tener Yo. Pero vaya, que fue el segundo y el último que visité. Siempre me las he apañado solo…. con lo puesto (el nolotil)…. quince años así, hasta la salida del sol y la posterior iluminación que Arturo nos ha brindado.
    Deberíamos de replantearnos muchas cosas sobre lo natural y lo artificial. Buscar y trabajar con algo de esfuerzo en esas vias no tan invasivas, adictivas y en definitiva perjudiciales para la persona. Está claro que somos la sociedad del NESCAFÉ-EXPRES, solo se buscan resultados rápidos, y tan precipitados que muchas veces se acaban pagando las consecuencias.
    Es una pena ver a tanta gente enganchada innecesariamente al ansiolítico y al antidepresivo, cuando a fin de cuentas, anestesiar los síntomas no sirve de nada….. Hay que coger al toro por los cuernos y ver la realidad de lo que está pasando!!!!

    un saludo

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