La analgesia perfecta

¿Es posible la victoria en la guerra al dolor? ¿Conseguiremos algún día identificar sus claves moleculares, sus circuitos, el centro, su generador… y neutralizarlos sin pagar el precio de unos efectos secundarios inasumibles?

Sostiene Peggy Mason, investigadora en dolor de la Universidad de Chicago, que nunca lo conseguiremos. Podemos eliminar ya el dolor a nuestro antojo pero no sin efectos secundarios. No existe una molécula dedicada, en exclusiva, a gestionar la complejidad de la percepción dolorosa. No existe una ubicación de un supuesto centro del dolor, dedicado, en exclusiva, a activar y desactivar sólo el dolor.

En 1969 Reynolds publicó en Science sus experimentos con ratas. Había identificado un lugar en el mesencéfalo que permitía, al ser estimulado eléctricamente, abrir el abdomen con el animal despierto y atento a las novedades pero sin mostrar ninguna conducta de escape interpretable como dolor. Hubo mucho alborozo y se consiguieron algunos éxitos con la anestesia eléctrica pero siempre con efectos colaterales.

Unos años más adelante se descubrieron los opiáceos endógenos y se identificaron lugares en los que la aplicación directa de agonistas (morfina o equivalentes) producía más analgesia. Hubo también alborozo, algunos éxitos y también efectos colaterales limitantes.

El dolor forma parte de un programa complejo que integra muchos módulos distribuidos por diversas zonas del Sistema Nervioso Central. Este programa incluye además de la generación de la sensación molesta dolorosa, la activación de módulos motrices emocionales que inducen a la huida o la quietud, con los correspondientes ajustes en la respiración, presión arterial, circulación, frecuencia cardíaca, temperatura, sudoración, respuesta inmunitaria… En los animales la evaluación de peligro físico potencial no activa el dolor. La huída o quietud no es dolorosa, en ausencia de estímulos nocivos. Cualquier variación del entorno (un ruido, un objeto móvil, un olor, un contacto) puede provocar la huída pero sin dolor. El dolor se reserva para los estados con daño actual o inminente.

Los estímulos irrelevantes provocan la huida preventiva pero sólo cuando el animal no está enfrascado en alguna tarea biológicamente necesaria: por ejemplo, orinar, comer, dormir… Un ratón enjaulado huye ante cualquier irrelevancia sensorial… a no ser que en ese momento esté orinando, comiendo o durmiendo. En este caso no responderá a estímulos inofensivos. Seguirá a lo suyo.

Comer, dormir, orinar, respirar, abrigarse, descansar tras el ejercicio, son acciones necesarias. El organismo las reclama con más o menos apremio a través de las presiones de búsqueda, el desasosiego de la abstinencia habitualmente sin recurrir a esa sensación “llamativamente imperativa” (Sherrington) que contiene el dolor salvo cuando se llega a los límites biológicos en cuyo caso entramos en el universo de la muerte celular inminente en el que todo se vuelve doliente. la necesidad de comer, de respirar, de dormir, de abrigarse…

Esto es así en los animales…

Homo sapiens (ma non troppo) está hecho de otra pasta. Le pierde la irrelevancia. Sitúa todo en el borde del abismo. Se muere de hambre, frío, ganas de orinar, de sueño… El umbral del dolor se sobrepasa con facilidad. Sobra comida, ropa, servicios, camas… pero no hay modo de calmar los miedos cerebrales. Si hay comida, cómela, si hay ropa, póntela, si cama, descansa…

No conseguiremos eliminar el dolor, el hambre, el cansancio, las ganas de orinar, el frío por más que nos garanticen la integridad física, nutricional, energética, el vaciado vesical, la temperatura interna…

La abundancia ha distorsionado la gestión de los reclamos cerebrales. Cuanto más tiene más quiere y con más apremio.

Hay una rara enfermedad, genética (Síndrome de dolor episódico familiar), en la que un receptor, el TRPA1, se expresa con una variante que genera una ganancia en la transducción: los estímulos a los que es sensible, producen la señal con menor intensidad. Esa mayor sensibilidad genética produce paroxismos de dolor con el frío, el hambre, el cansancio, la actividad física, estar enfermo. En este caso el cerebro está mal informado por unos sensores que sitúan el peligro de modo exagerado. Los circuitos atribuyen más relevancia de la debida a las bajas temperaturas, el cansancio, la enfermedad… y activan el programa imperativo del dolor anticipadamente.

En el dolor crónico sin daño relevante, estos mismos estímulos disparan el programa del dolor. Los teóricos del dolor buscan y dicen encontrar responsables genéticos… No hace falta. Basta con analizar la cultura, el aprendizaje, la crianza.

Puede que el dolor no sea mas que un berrinche de un cerebro malcriado en el miedo a todo y en la solución para todo que reclama con apremio lo prometido.

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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8 respuestas a La analgesia perfecta

  1. Joaquinwct dijo:

    Hola Arturo,
    Dentro del terreno de la intereacción entre dolor y falsa creencia. ¿Podrías matizarme el Por qué resulta una “patraña” que “el frio y la humedad perjudican a los huesos y articulaciones”. Hace poco vi un documental sobre un holandés, apodado “iceman” por su inverosimil adaptación a soportar temperaturas extremas y parece ser que ya empieza a padecer de artritis crónica.
    ¿Es el resultado de esta creencia o la consecuencia de un hecho biológicamente causal?
    Gracias y un saludo

  2. Joaqun: las creencias no producen artritis por s mismas aunque pueden condicionar su aparicin a travs de las conductas y hbitos que inducen. No existe una correlacin entre grado de artritis y dolor. Cualquier variable externa o interna puede estar condicionada a travs de las creencias (en sentido neuronal, no necesariamente consciente) a la activacin del dolor en la especie humana. No conozco ningn mecanismo biolgico que relacione el grado de humedad o la temperatura con el dao en huesos y articulaciones, tejidos que viven a una temperatura y humedad constante. A travs de una evaluacin de peligro, errnea, tanto por parte del sistema inmune como nervioso puede perfectamente explicarse la aparicin del dolor.

    Slo existen correlaciones estadsticas entre variables meteorolgicas y dolor, al igual que existen correlaciones estadsticas entre el polen, los estornudos y afectacin crnica de mucosas nasales. Ello no quiere decir qu el polen es nocivo para esas mucosas sino que es la evaluacin errnea del sistema la que genera los problemas.

    Saludos

  3. Joaquinwct dijo:

    ¡¡Entiendo…. lógicamente las crencias condicionan muchas de las conductas, y éstas pueden derivar en una artritis consecuencial, por ejemplo, en el caso del tipo almeja, no muevo el esqueleto para protegerme de lo que creo que me causa la artritis, miedo a moverse (creencia erronea =aumento de la artritis). Evidencia: “El defecto de movimiento articular propicia la artritis”. Hasta aquí de acuerdo. Ahora bien. No se muy bien si lo que pregunto es un imposible o una chorrada, pero: ¿Podríamos saber, dejando de lado las correlaciones dolor-artritis y artritis-creencia irracional, si es mayor la evidencia de artritis en personas expuestas a climas húmedos de las que no lo están? Porque entiendo que si en climas húmedos la evidencia de artritis es mayor, no estoy tan seguro que la afirmación de que la humedad perjudica los huesos sea tan descabellada, siempre que aceptemos que pueda haber daño sin dolor y que al haber daño, hay un perjuicio, aunque no duela.

    Muchas gracias. Saludos

  4. Joaquín: si se busca bibliografía sobre influencia de la meteorología y la artritis se encuentra. Hay que ser un verdadero experto en estadística y validación de resultados para saber hasta qué punto son estos significativos y si lo son (estadísticamente) si las conclusiones son válidas a la hora de confirmar hipótesis causales.

    Hay poco estudiado (he estado revisando el tema) y los resultados son discordantes. Me limito a una revisión de un grupo de expertos suecos a los que el gobierno encargó un trabajo de garantía sobre la evidencia de beneficios en los programas de estancia en climas cálidos para pacientes con artritis inflamatoria. La conclusión es que los estudios no son válidos, en su mayoría y que se necesitan otros estudios más concluyentes.

    Yo no entro en la cuestión de si la artrosis es más común y avanzada en climas húmedos y fríos que en los cálidos y secos. Lo que desconfío es en el efecto agudo, inmediato, de la humedad y el frío en el dolor “osteoarticular”. Puede que haya respuestas psiconeuroinmunoendocrinológicas distintas en función de las variaciones climáticas. Siempre hay respuestas somáticas a las variaciones del entorno y el dolor o la invalidez funcional de un día húmedo y frío provendrán del tipo de respuesta que el organismo tiene seleccionada para cada variable no de una acción directa física sobre los tejidos ya que estos están a humedad y temperatura constante., independiente de la externa.

    El ejemplo del Iceman lo que demuestra es la capacidad de la mente para adaptarse a condiciones extremas aunque sean absolutamente irracionales como es el caso de este personaje. Su cerebro consigue mantenerlo vivo optimizando la capacidad de respuestas pero eso no quita que sus tejidos no lo estén pasando mal. Los pies de las bailarinas de ballet se resienten de andar sobre las puntas, dar vueltas, saltar… Tienen evidentemente más artrosis que los de una persona “”normal” pero no duelen ni generan invalidez funcional. Se ha adaptado el cerebro a la profesión.

    Saludos

  5. Joaquinwct dijo:

    Aclarado el tema.
    Saludos

  6. Océano Mar dijo:

    Buscar la analgesia perfecta es, a mi juicio, seguir pensando que el dolor es un estímulo y no un programa desarrollado filogenéticamente durante millones de años de consiciones de vida muy dura del homo sapiens y pensado para dar respuesta a una valoración de daño.

    Es como si quisieramos conseguir evitar el hambre o el sueño, por nombrar dos programas diseñados para dar respuesta a otro tipo de evaluaciones (carencia -real o no- de nutrientes o necesidad de reparación tisular/procesamiento recuerdos de la vigilia)

    Sigo viendo el sesgo dualista… analgesia perfecta en el fondo, es pensar que el dolor es una molécula que hay que bloquear…

    Un abrazo!

  7. Oceano Mar: así es. Nuestra civilización trae consigo una inflación de “síntomas”, una burbuja sanitaria que se autoalimenta y no parece encontrar un punto razonable de equilibrio. Cada vez hay más hambre, más sed, más dolor, más insommio, más agotamiento, más frío, más calor, más olvidos… El desacoplamiento entre naturaleza y cultura hace estragos.

    Son los propios profesionales los que propagan la falacia de que todo es química, todo puede ser controlado con moléculas. Por supuesto el dolor es reducible a moléculas del dolor…

    Un abrazo

  8. Elefante dijo:

    Ser sabedores de que nuestra presencia como profesionales puede ser contraproducente resulta algo frustrante. Tenemos un sistema sanitario público de plena atención y gastos ingentes que por querer preservar la salud, a veces convierte a algunos en subsidiarios de salud

    La medicina paternalista y el abandono del padeciente (como le gusta decir) a una solución sufragada por las instituciones condiciona al paciente a una espera (supongo que de ahí viene la palabra). Esa actitud pasiva tampoco ayuda en este asunto.

    Los profesionales sanitarios nos comportamos a veces como errores evaluativos. Encendemos las alertas ante una posible gravedad. Es nuestra función en el sistema: evaluar y responder en consecuencia. La cuestión es cómo transmitir el mensaje. La cultura del dolor es como la biología del dolor. Con la pedagogía del dolor podríamos dar el titular de “el poder de la información”, pero esa información tiene las dos direcciones.

    Hay pacientes que vienen encendidos y les echamos gasolina. Es cierto que echar agua no garantiza siempre el éxito, pero por lo menos no avivamos el problema. Eso no quita que se ejecuten de forma paralela los programas necesarios (más pruebas, tratamientos, fármacos…)

    Que disfrute de su agosto, doctor.

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