El suplemento de Marzo de este año de la revista PAIN, la publicación oficial de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) está dedicado a un revisión de aspectos fundamentales del dolor por cualificados investigadores, a la luz de los últimos avances en Neurociencia.
El suplemento es de una gran calidad, altamente recomendable para estudiosos del dolor. Contiene actualizaciones sobre Sensibilización central; Transducción; Modulación descendente; Dolor orofacial; Dolor postquirúrgico; Acupuntura; Plasticidad cerebral y dolor crónico; Dolor en neonatos; Dolor neuropático; Dolor y cáncer; Dolor y motricidad; Terapia cognitiva y Terapia farmacológica.
Es mi intención dedicar una entrada a cada artículo. Vaya, de momento, un análisis general.
La lectura íntegra del suplemento permite constatar los diferentes enfoques que cada autor propone para aportar luz y esperanza en el tema. Si uno selecciona y lee sólo un artículo corre el riesgo de potenciar el sesgo que ya inevitablemente tiene.
Se echa en falta un artículo que integre todo lo aportado, una visión sistémica, biológica (evolutiva). También echo en falta, desde mi particular e inevitable sesgo, una referencia a la condición humana como factor modulador del dolor. Somos la única especie que padece dolor crónico no explicado por daño tisular relevante. Algo específico hace que penda sobre nosotros la maldición de la alta probabilidad de padecer sin motivo aparente.
La gestión del sistema nociceptivo está fuertemente unida al aprendizaje, a lo que experimentamos, a lo que observamos a lo que nos enseñan… a las creencias y expectativas (sobre enfermedad y sobre remedios potenciales). No hay ninguna referencia a este apartado.
También desde mi inevitable sesgo echo en falta aspectos referidos al procesamiento central: memoria, predicción, probabilidad, atención, motivación, evaluación, toma de decisión, detección de error, sistema de recompensa, adicción, percepción-acción…
Domina una visión biomédica: moléculas, imágenes… Faltan aportaciones desde fuera de la Medicina. Hay excelente investigación desde la Física, Matemáticas, Informática, Lógica, Psicobiología pero no la aprovechamos. Aun cuando la metáfora del cerebro como un “procesador de información” ha hecho fortuna no acabamos de interesarnos en la entraña del procesamiento ni en el contenido de lo que se procesa. Siempre se nos remite a las moléculas, a los genes, a las etiquetas diagnósticas, a las pruebas complementarias.
La Biología no es algo que podamos abarcar desde la Medicina. Necesitamos el concurso de otros profesionales que estén libres de los sesgos que nuestra dilatada historia como médicos nos ha construido.
Hay un tema que considero transcendental y que tampoco figura: la consciencia. El dolor es un contenido de la consciencia, una percepción, algo que el cerebro, representando históricamente (pasado, presente y futuro) la vida de un organismo estrechamente insertado en una sociedad, proyecta intencional y selectivamente para condicionar la conducta en base a una evaluación.
¿Por qué el dolor?
Las respuestas siguen buscándose en moléculas, tejidos, imágenes, psicopatologías…
Muchas veces la respuesta es simple: el cerebro no es infalible. Se equivoca.
No estaría de más considerar la fisiopatología de los errores evaluativos cerebrales, más allá de las variaciones genéticas y los excesos y defectos de serotoninas, dopaminas y demás..
El otro día compartí mesa y mantel con una buena amiga mía, excelente Médico de Familia.
Llegado cierto momento, la conversación derivó por temas profesionales. Me comentaba la enorme incidencia de patología músculoesquelética y dolor crónico, que estaba por días casi colapsando sus horas de visita.
Ella sabe mi punto de vista, sobre el papel de la red neuronal en la gestión del dolor crónico. Ya le ha hablado en otras ocasiones del asunto. Ella me escuchaba pacientemente, otra vez más, la cantinela sobre el dolor: el dolor es un programa perceptivo que se activa a nivel central después de una valoración de daño relevante; que puede haber nocicepción sin dolor, pero también dolor sin nocicepción. Que la conducta de enfermedad -dolor crónico, respuestas de evitación por miedo, hipervigilancia, catastrofismo- está mediada en gran medida por la cultura alarmista. El papel crucial de la imagen corporal y los terribles efectos de la información de corte anatomopatológica (“hernias”, “artrosis” )mal administrada. Que una respuesta alostática de estrés maladaptativa perpetúa en muchos casos la condición….
Ella me escuchó pacientemente. Luego, se me quedó mirando y me dice:
-¿Te puedo decir una cosa?
– Dime
– Es un virus
-¿Perdón?
– Lo del dolor crónico, la fibromialgia. Es un virus. Lo que pasa es que todavía no se ha descubierto. Ya lo verás.
– Un virus
– Sí. O algún tipo de microorganismo. Ha pasado más veces en la historia de la medicina. ¿Te acuerdas de la úlcera gástrica? Décadas hablando del estrés, de las emociones, o sea dela psique y el cerebro.
– De la psique y el cerebro.
– Sí. ¿Y qué pasó al final? Que apareció el Helycobacter. Una bacteria. Ni respuesta de estrés ni nada: una bacteria.
– Pero sabes que está demostrado que la respuesta de estrés condiciona al Helycobacter y…
– Lo que quieras. Pero hay una bacteria. Y lo que no se puede negar es que el tratamiento fue definitivo desde ese hallazgo.
-Ya
– El dolor crónico, la fibromialgia es lo mismo. Primero el tema estaba en los músculos. Ahora se habla de cerebro. Pero es un virus. La caracteristica es de pandemia. Se propaga en las familias y puestos de trabajo. Yo misma lo compruebo en la consulta. Ya verás.
– Un virus.
– Eso es lo que creo.
“Un virus informático en la red neuronal. Puede ser” Eso pensé. Pero no dije nada.
Queda mucho.
Un abrazo!
Oceano Mar: cuando se concedió el Premio Nobel a los descubridores del Helicobacter pylori y su papel en la úlcera gastroduodenal hubo gran alegría en el colectivo médico pues existía una incomodidad manifiesta con la idea de que la úlcera estuviera relacionada con el estrés, tal como sostenía la Medicina Psicosomática. Algunos compañeros me lo comentaron con especial retintin, sabedores de mi posición sobre el dolor. Entreveladamente daban a entender que con mis especulaciones neuronales que nunca quisieron atender sobre el dolor, pasaría algo así, con el tiempo. No hubo tanto alborozo para desacreditar la idea (errónea) de la importancia de la dieta ni se modificó la facilidad con la que se siguen prescribiendo antinflamatorios (erosionadores de la mucosa gástrica) sin demasiada justificación.
Aborrezco el confuso y nocébico concepto “psicosomático” pues desplaza los estudios del campo debido de la actividad neuronal a terrenos “vitalistas”, etéreos.
Hay una diferencia sustancial entre una úlcera y una percepción. En la primera existe anatomía patológica y en la segunda no. Podemos tener Helicobacter pylori en la mucosa sin problemas o con ellos. En este último caso habrá úlcera. ¿Por qué sí y por qué no? No se sabe, no contesta…
El estrés no produce úlcera. Vale. El tratamiento con antibióticos cura la úlcera. Vale. Estamos ante una infección por un mal bicho que, cuando pinta la ocasión, daña la mucosa. Vale. Bienvenido sea el conocimiento y quien no quiera bajarse de burros ancestrales allá él…
Hay dolor generalizado, migraña, colon irritable, fatiga crónica, cistitis intersticial… todo en la misma persona… Conocemos suficientemente cómo funciona la red neuronal para dar explicaciones y soluciones plausibles a ese estado… No se trata de una hipótesis gratuita, especulativa… Lo especulativo en este caso es lo del virus… Ya se lanzaron las campanas al vuelo, precipitada e irresponsablemente con el virus XMRV como agente responsable del Síndrome de fatiga crónica. No parece que se haya confirmado lo dicho… Veremos…
Lo lamentable de estas conocidas actitudes por parte de los médicos está en que, en este momento, la Neurociencia está siendo absolutamente desapreciada. Desde esa posición de ignorancia se está haciendo “Medicina”, contribuyendo a facilitar la expansión dramática del dolor.
A mediados del siglo XIX Semmelweis fué despreciado cuando trató de convencer a sus colegas que las muertes por fiebre puerperal eran debidas a algo (“partículas de cadáver”) que ellos llevaban en sus manos y que adquirían en la sala de autopsias de fallecidas por sepsis. Hasta que Pasteur les obligó a mirar al microscopio no comenzaron a tomarse en serio la asepsia en los quirófanos y paritorios…
No es que quede mucho camino. Es que se camina en dirección contraria…
Gracias por el inestimable documento…
Un abrazo
Oceano Mar: no he podido estar un rato reverberando el comentario. Sostener que el dolor crónico está producido por un virus equivale a defender una teoría viral del hambre crónica en obesos… o del prurito crónico en la dermatitis atópica. ¿Dónde está la diferencia?
Respecto a la Fibromigalgia a mi un conocido “”Dr.”” en Barcelona, me aseguró que era un VIRUS, es más me dijo que era “contagioso” que tendría que hacerme un estudio a mi, y a mi marido(??)….aseguraba que estaba demostrado, publicado…
No volvi a verlo, por supuesto no me convenció ni me gustó nada.
He seguido al Dr. Goicoechea, y han mejorado mis migrañas espectacularmente, pero además ha desaparecido del todo el dolor fibromialgico!!!, y les puedo asegurar que ni mi marido ni yo tenemos ningún virus.