En ausencia de daño relevante

Este blog trata de dolor… “en ausencia de daño relevante”, es decir, en ausencia de una situación de los tejidos del lugar doliente que justifique, por su condición suficiente de nocividad, el propósito protector del dolor.

El dolor tiene como objetivo defender la integridad física del organismo. Cada acción del individuo genera un riesgo potencial de nocividad. El cerebro evalúa datos en tiempo real, provenientes de los sensores somáticos, junto a previsiones anticipadas de posibles consecuencias. Un mismo estímulo generará diferente señal sensorial en distintos individuos y ese mismo estímulo podrá generar, también, en el mismo individuo, distinta señal sensorial según el grado de sensibilización periférica y central de los sensores (densidad de población y estado) en cada lugar, momento y circunstancia. Una vez generada en los nociceptores las señales (fisiológicas o alodínicas) encontrarán un tráfico variable, facilitado o inhibido, en los centros de integración medulares, troncoencefálicos y córticotalámicos antes de transducirse finalmente a dolor.

Intuitivamente el padeciente atribuye el origen del dolor a un daño relevante, necesario y suficiente para provocar dolor. No le caben explicaciones de otro tipo. Si duele la zona lumbar hay daño relevante en el raquis lumbar: artrosis, contractura, sobrecarga, pinzamiento… algo mecánico.

El profesional hace sus valoraciones con preguntas, exploraciones y pruebas de imagen y debe  concluir si existe… daño relevante, suficiente para explicar el dolor y para justificar una aplicación terapéutica correctora sobre el foco de daño relevante. Si no encuentra relevancia probablemente deducirá que el dolor proviene más del componente psicosocial (si aplica un modelo biopsicosocial) que del bio y si aplica un estricto modelo biomédico pensará que hay un componente psicológico que magnifica el dolor o, incluso, lo construye desde el vacío. No queda clara, en cualquier caso, la diferencia entre los añadidos psicosocial y médico al apartado bio ni queda claro tampoco lo que cada cuál entiende como ámbito bio. 

¿Qué es daño (bio)relevante?

Creo que cada uno tenemos una idea al respecto. El traumatólogo verá relevancias osteoarticulares, otros apreciarán relevancias miofasciales, otros enfermedades emergentes (fibromialgia), otros contracturas… , en definitiva, relevancias tisulares. Los escépticos verán poca relevancia en muchas supuestas relevancias tisulares y se inclinarán por la relevancia psicológica o la psicosocial. Cabe también la exitosa fórmula del término medio, del un poco de todo, la razón repartida, el ni tanto ni tan calvo.

Los puntos gatillo, por ejemplo, explican la presencia de dolor referido en un territorio. Si no se diera la condición de unas fibras contraídas por un exceso de acetilcolina en la placa motora y una sustancia P y CGRP elevadas in situ… no habría dolor. Tenemos pues, daño relevante, objetivable por ecografía y registro electromiográfico. Tenemos abierto el paso a la aplicación terapéutica. Procedemos a la aplicación, por ejemplo, con punciones secas, es decir, introducimos microlesiones en el área de placas motoras hiperrezumantes de acetilcolina y bañadas en mediadores sensibilizadores de la nocicepción y, sorprendentemente, el dolor amaina, a pesar de aplicar nocividad (aunque sea asumible). Evaluación (daño relevante detectado) y terapia (punción seca) correctas. Sobra neuropedagogía.

Queda una pregunta en el aire: ¿Cómo se llega a la generación de puntos gatillo? ¿Bastan las explicaciones mecanicistas, periféricas, distales (estrés mecánico, exceso de acetilcolina, mediadores proinflamatorios) o se necesitan o pueden coexistir factores centrales que sensibilizan la periferia?

La densidad de receptores de acetilcolina, su liberación en la placa motora, su turnover, así como la liberación de CGRP puede estar influída por factores centrales atencionales, evaluativos, de alerta. La motoneurona, al igual que los nociceptores, tiene capacidad de liberar CGRP sin que medie daño previo…

Siempre se hace Pedagogía, explícita o implícitamente. Además de la visión central, macular, existe la visión periférica. El cerebro ve y el individuo sólo ve lo que el cerebro quiere que el individuo mire… Todo lo que sucede en una consulta es evaluado y utilizado como información que refuerza o desactiva cogniciones previas.

Atribuir relevancia es la acción profesional más peliaguda.

¿Daño relevante? Depende… No sólo hay cerebro pero siempre hay cerebro. También hay tejidos, por supuesto. Son tejidos representados en la red neuronal, defendidos por sistemas de memoria predictiva que construyen expectativas sobre lo que puede ser relevante para resultar dañados…

No veo otra salida que la integración. No basta derivar, extraer un dato en un momento o espacio…

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Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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11 respuestas a En ausencia de daño relevante

  1. Roi dijo:

    La entrada de hoy hace referencia a lo que a mi juicio significa uno de los handicaps más importantes a la hora de poner en práctica el “método Goicoechea-Butler-Moseley”: decidir cuánto daño es relevante y cómo de relevante no es tarea fácil…

    Y si no hay daño, vale; pero si hay daño, por poco que sea, corroborado por una prueba de imagen, se forma un triángulo resonancia/creencias/opinión médica clásica… que no hay pedagogía que lo rompa!

    Un saludo.

  2. Roi: efectivamente, tal como señalas, la coexistencia de un dato tisular que puede generar señal nociceptiva que alimente el estado de alerta sensibilizante, complica el proceso pedagógico pero no comparto tu conclusión final de que no hay pedagogía que la rompa, sencillamente porque, sólo con pedagogía yo y otros conseguimos romper en muchas ocasiones círculos viciosos, por ejemplo con un dolor lumbar con irradiación por territorio S1 con pérdida de reflejo aquíleo y de fuerza en gemelos, con extrusión discal extensa demostrada en Resonancia… y podría contarte muchos casos similares. La pedagogía no devuelve la fuerza a un músculo denervado ni la respuesta del reflejo pero modifica poderosamente el comportamiento del dolor y la incapacidad funcional. Quizás el hándicap que plantea la pedagogía es la incredulidad a priori en su papel. Puede que siga dominando la idea de que en presencia de cualquier evidencia de disfunción tisular, necesariamente debe hacerse algo sobre ese tejido y que una vez aplicado el remedio no se necesita nada más. Pienso que la pedagogía siempre es necesaria por la sencilla razón de que es inevitable. Casi siempre esa pedagogía nos acompaña desde que nacemos y nuestro cerebro aspira la cultura del dolor, una cultura que facilita entre otras cosas la disfunción tisular.

    Saludos

  3. DaniV: pienso que la clave de la analgesia de las punciones reside en los cambios que genera en el sistema nociceptivo, fundamentalmente en las áreas de procesamiento, evaluativas.
    Saludos

  4. Roi dijo:

    Cierto, cierto, hablaba de manera hiperbólica, en la práctica clínica queda demostrado que es posible!

    (Es el problema del lenguaje escrito, que no hay tonos, ni expresiones faciales, etc.)

    Un saludo.

  5. Roi; celebro que así sea y te agradezco la aclaración

    Saludos

  6. Miguel dijo:

    Arturo, la respuesta que das a DaniV (cuyo comentario no leo), plantea una clave de la fisioterapia en general, que es el hecho de que toda acción terapeútica, obviamente tiene un efecto periférico (en el lugar de aplicación y quizás también a distancia, pero me refiero a un efecto sobre el tejico), pero además es inevitable que también influya a nivel central: siempre nuestro procesador valorará, archivará, integrará, e incluso derivará. El jefe siempre se entera de todo lo que pasa, tarde o temprano le llegará el rumor, escuchará algo en el lavavo, o simplemente revisará las grabaciones de las cámaras de vigilancia, o el caché de los ordenadores.

    Por otro lado, este planteamiento nos abre la puerta a entender el hecho de que con nuestras manos, codos (o con la herramienta terapeútica que sea), podemos llegar a “comunicar” con el cerebro del paciente, con sus áreas de procesamiento, de evaluación. ¿Controlamos esa comunicación?

    Nuestros ttos funcionan (o no)… ¿por su efecto sobre el tejido… por el procesamiento que nuestras áreas cerebrales llevan a cabo?

    ¿Se llegaría a similar resultado sólo con pedagogía? ¿Podemos nostros alcanzar los resultados de la pedagogía “sin hablar”?
    ¿Es posible la fisioterapia sin manos/herramientas? ¿Es posible la pedagogía sin palabras?

    Lo “central” cuenta, lo “periférico” también cuenta. Todo cuenta, y al final, como bien decía Mª Teresa en aquella lejana aula, nuestro mundo está hecho de cuentas, sumas y restas…

    Un saludo………….Miguel

  7. domi dijo:

    los que convivimos cada dia con padecientes que tienen dolor sin daño aparente,no es facil hacerles entender que hay un cerebro que le envia las señales de dolor en el lugar que le ocurre ,ya que ellos están convencidos que el dolor les viene del lugar donde lo perciben y lo que desean es que se lo alivien como sea.Por eso recurren a lo primero que se les ofrece,y se dejan hacer hasta que ven que pasa el tiempo y nada,”o casi nada.”
    Vosotros sois muy entendidos en la materia,lo entendeis de una forma ,pero el que lo padece lo entiende de otra muy distinta,
    De ahí la neuropedagogia que tanto inculca el Dor, Arturo.
    Fantástica esta entrada,
    saludos!! domi

  8. Domi: el intento de explicar a los padecientes que el dolor procede del cerebro es complicado o imposible, en muchos casos. Puede que incluso se generen malentendidos y que lo interpreten como falta de interés o que no crees en la realidad del dolor. En todo caso siempre puede ayudar la convicción de que el dolor no indica, necesariamente, que hay daño.

    Saludos

  9. Miguel: en la gestión del dolor siempre hay evaluación de daño, consumado, inminente o imaginado (probabilístico), El sistema de defensa de la integridad tisular funciona siempre de forma integrada. No se da la situación de una periferia sensible y un centro desentendido ni viceversa. No se trata de una disyuntiva. Siempre hay conjunción, interacción. La diferencia la marcan los hechos: la existencia o no de daño relevante.

    Saludos

  10. Alicia dijo:

    Dr Goicoechea .Le pediría en términos sencillos y directo lo expuesto arriba. Perdone mi ignorancia. Tengo varias hernias lumbares, artrosis y sindrome facetario.

    Solo sé, que no ceso de tener dolores. Vida limitada. Me siento agotada emocionalmente a causa del dolor. Una vez leido su artículo, no me ha quedado claro lo que prentende hacernos llegar.

    Le agradezco su comprensión.

    Un saludo

  11. Alicia: el dolor resulta de la activación de un conjunto de areas cerebrales. A veces sucede algo “relevante”, algo que pone en peligro inmediato de lesion una zona: en ese caso, las señales de peligro generadas en la zona amenazada, son las que activan los programas cerebrales que generan la sensacion dolorosa. Otras veces el dolor se activa sin que nada esté sucediendo en ese momento. Sería una falsa alarma, una activación preventiva, sensible y no justificada. El dolor siempre es real.

    Puedes utilizar la analogía del sistema inmune: la inflamación nasal se activa a veces con un virus, una gripe. En ese caso está justificada. Otras la misma inflamacion se dispara con algo no relevante como el polen. Los estornudos son tan reales y molestos en un caso como en el otro.

    En la alergia y las enfermedades autoinmunes, el sistema inmune activa falsas alarmas. Lo mismo sucede con el sistema nervioso con el dolor.

    El hallazgo de artrosis, hernias y el llamado síndrome facetario no explica por sí solo el dolor crónico. No hay correlacion entre hallazgos radiológicos y dolor. Sin embargo los factores cerebrales de evaluacion, son habitualmente los responsables. Lamentablemente, no se tienen en cuenta o se confunden con facotres psicológicos.

    Es imposible explicar en una respuesta los conceptos básicos de la neurociencia del dolor.

    Saludos

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