Mecanoterapia. ¿Post hoc ergo propter hoc?

Todo lo vivo está embebido en mecánica. La curación, regeneración, remodelación y función de los tejidos está condicionada por los estímulos mecánicos a los que están inevitablemente sometidos.

La mecánica genera un complejo universo de señales intra e intercelulares que determinan la conducta fisiológica o patológica de células y matriz extracelular.

Hasta hace poco la mecánica se limitaba a músculos, huesos, articulaciones, ligamentos y tendones. Se reposicionaban huesos, estiraban, masajeaban y musculaban músculos y se inmovilizaban articulaciones para propiciar la paz mecánica exigida a la reparación de tejidos.

Sabemos ahora que los tejidos necesitan a veces paz y otras guerra y que gestionar la actividad, su cualidad e intensidad, no resulta fácil.

También sabemos que nos habíamos olvidado del “tejido de relleno”, algo que había en los huecos dejados por huesos y músculos, lo que se conoce como “fascias”. Las fascias globalizan los sucesos mecánicos a diversas escalas: local, regional y sistémica. Transmiten información mecánica a las células y estas reaccionan al estrés de los estiramientos y compresiones que implican la actividad del individuo adaptando los destinos celulares de las células madre a los requerimientos de cada momento.

Es lógico que los fisioterapeutas vean origen y remedios mecánicos. Los médicos ven origen y remedios químicos y los psicólogos psicológicos.

Cuando recetaba ortodoxamente fármacos para aliviar el dolor, creía firmemente que la analgesia se producía por obra y gracia de la química añadida.

– Desde que tomo eso que me ha dado no he vuelto a tener ninguna crisis de migraña…

Después de… luego a causa de… Post hoc… ergo propter hoc

A veces es así. Una infección cede tras un antibiótico… a causa de la acción del antibiótico. Otras veces la respuesta no se produce a causa de lo que hemos hecho sino, simplemente, después de haberlo hecho.

De las chisteras de los magos a veces sale un conejo después de echar una carta y dar un toque mágico con la varita (pot hoc…). Al instante el mago saca el conejo.

– YO sólo sé que meto una carta y después sale un conejo… luego la chistera convierte la carta en un conejo…

No digo que no exista una acción mecánica beneficiosa posible en la acción terapéutica. Puede que así sea. Manipular fascias puede modificar positivamente la movilidad y el dolor. Seguro que así sucede en muchos casos. Después de la acción se produce la mejoría luego…

Hay que ser muy exigente a la hora de sacar conclusiones causales. Con los años me he vuelto más descreído en lo que creía y más crédulo en lo que desconocía (después de estudiarlo). Creo que la clave reside en el rigor a la hora de construir hipótesis, fundamentarlas sólidamente en lo que se sabe que es cierto y comprobar los resultados con todo tipo de cautelas.

El dolor es algo adimensional. Resulta de la interacción compleja de muchos factores. Analizar uno de ellos, depreciando otros, potencialmente significativos, producirá evaluaciones erróneas.

De momento me dedico a conocer mejor el universo de la mecánica, de las lesiones, de su reparación. Desde esa posición de escolar asombrado por la biología todo me invita al respeto por lo que el organismo puede hacer por sí sólo y al temor a lo que como compulsivos intervencionistas podamos hacer los profesionales. Muchas veces la razón de ser de una corrección terapéutica proviene de una intervención perjudicial de otro terapeuta (incluido uno mismo, por supuesto) o de restituir el rol terapéutico al organismo, una vez liberado de temores y corsés…

Post hoc… ¿propter hoc? ¿Seguro?

Amanece… Ha cantado el gallo…

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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6 respuestas a Mecanoterapia. ¿Post hoc ergo propter hoc?

  1. villovi dijo:

    Creo que es el punto de partida de la ciencia. Observamos, hipotetizamos, concluímos… Cada día veo salir el sol por una parte y ponerse por la otra. Voilà! El sol gira alrededor de la Tierra…

    La medicina esta ahora en un proceso de “renovación”. El modelo únicamente mecanicista no ha servido para solucionar todas las preguntas que nos hemos formulado. ¿Por qué una rodilla artrósica sí “duele” pero no la otra, igualmente artrósica? La estructura es una parte del conjunto. Hacen falta palancas y músculos, pero es fundamental un sistema que ejecute, que programe, que procese. Necesitamos integrar toda la complejidad del individuo y, obviamente, sus circunstancias, en el esquema.

    El aplicar una técnica X, un procedimiento Y, un fármaco Z y obtener una respuesta, obviamente es algo que ha de estudiarse. Como no podemos parcelar al individuo, es harto difícil saber qué y dónde actuamos, aunque cada vez hay más artículos, más investigación, y se intenta cada vez más considerar los diferentes aspectos que conforman el YO a la hora de valorar el efecto de una determinada aplicación terapéutica.

    Hasta hace nada todo efecto obtenido por medio de la aplicación de la terapia manual se suponía que era a causa de los efectos biomecánicos que producía dicha técnica. Manipulo la columna torácia, por lo que reajusto la subluxación que allí había y, voilà! desaparece el dolor que producía dicha subluxación.

    Ahora se incluye la neurofisiología del dolor en el efecto de la terapia manual. Sabemos que esa manipulación tan solo provoca un cambio transitorio (y reversible) en la posición vertebral (y muchas veces ni eso), pero que estimula los mecanismos inhibitorios descendentes (PAG y MRV) modulando la respuesta dolorosa.

    Cuando aplicamos un estímulo en cualquier tejido provocamos un cambio en la percepción de esa zona. Pensar que con mi aplicación me dedico a reorganizar fibras, moléculas o átomos (exclusivamente), es excesivamente mecanicista y por tanto, una aplicación “coja”. Todo lo que no integre, disgrega.

    Finalmente supimos que era la Tierra la que giraba alrededor del sol, y luego que formábamos parte de un sistema que a su vez forma parte de otros sistemas… y nos queda muchísimo por descubrir. Lo mismo en medicina. Seguiremos avanzando y descubriendo que muchos axiomas que dábamos por irrevocables no eran completamente correctos. No dudo que es lo que esta sucediendo con el paradigma de lo puramente bio.

    Un abrazo.

  2. Villovi: gracias por tu extenso comentario, que, suscribo en su integridad. Sólo comentar que en el término Bio debiera estar incluido todo, por ejemplo, la cultura. No se entiende la conectividad neuronal, es decir, la estructura, sin considerar la inserción del individuo en una determinada cultura. Al igual que estudiamos la interacción de las células, órganos y sistemas con la mecánica debiéramos hacerlo con la cognición socializada.

    Cultura es también Biología, Bio. A veces el defender el modelo bio-psico-social conlleva una reducción del universo bio. Soy partidario de hablar del modelo biológico (evolutivo), sin más, siempre, claro está, que se amplíe el concepto de lo que es biológico… en mi opinión ¡todo!.

    Un abrazo

  3. arco dijo:

    La mecánica se ha utilizado desde siempre, pero al igual que la neurobio/fisiología del dolor, parece que ahora empezamos a comprender cómo utilizarlo e interpretarlo.

    La mecánica, debemos entender como los movimientos, posturas, posiciones que afectan a los síntomas a la funcionalidad y a la movilidad.

    Una cosa es que yo aplique un estímulo mecánico y obtenga una respuesta positiva y quiera atribuirle el premio a la mecánica. Pero cuando aplico la mecánica de forma deliberada y cada vez que la aplico en la misma persona influyo positivamente en los síntomas, entonces creo que podemos afirmar input/output.

    Sería un error querer solucionar un problema químico con la mecánica, al igual que lo es pretender solucionar un problema mecánico con uno químico. Mi función con la mecánica es saber qué problema es mecánico y cuál no lo es, independientemente del tejido que sea, excedpto si tengo una patología/daño tisular específico. Y si no es mecánico, saber d´nde remitirlo, p.ej. al neurocirujano porque la compresión del nervio es relevante, hay pérdida progresiva de fuerza con abolición de reflejos.

    Cuando hablo, yo al menos de mecánica, hablo de conocimiento de lo que hago, saber lo que busco y confianza de mis puntos fuertes, pero sobre todo sabedor de mis limitaciones.

    Como dice Villovi, si cuando aprieto aquí se va el dolor, no seré yo el que diga que el efecto es solo mecánico. Tampoco diré que es un efecto psicosocial, pero evidentemente, ejerciendo un movimiento (mecánica), he influido en los síntomas (influyo en esas pain networks), y si el paciente está mejor, le mejora su estado psicosocial.

    No es lo que hago, sino cómo lo hago y su fiabilidad (capacidad de reproducir y obtener los mismos resultados).

    A mí si un paciente tiene dolor de cabeza, le explico que su dolor es por una amenaza que interpreta el cerebro etc, y le va bien, o le mando dos ejercicios y le va bien, a mí me da igual si una cosa se acepta y la otra no, mientras al paciente le funcione, le de independencia, no me preocupa lo más mínimo, siempre que sea porque lo que hago es fiable.

    Evidentemente todos tenemos mucho que aprender, y por eso intervenimos.

    Un abrazo

  4. domi dijo:

    interesantísimas todas vuestras exposiciones;se nota que sois profesionales y muy entedidos en la materia,
    tengo a mi padeciente muy enfadado con los medicos por que no han inventado ningun medicamento que le alivie el hormigueo que siente en su mano izquierda y la pierna que al caminar se le bloquea y no puede seguir su camino ,teniendose que sentar unos minutos para poder seguir,es una pena que no se haya inventado nada para estos enfermos,
    Mas allá del dolor de cabeza y fibromialgias existe el dolor neuropático ,como se le llama a estos dolores y hormigueos,auténtica pesadilla que les mengua muchísimo la calidad de vida,
    Alguien me daria alguna posible solucion???gracias
    saludos!!!!

  5. Océano Mar dijo:

    Muy interesante el debate. Suscribo lo aportado por Villovi y Arco. Naturalmente de acuerdo con Dr Arturo en que lo bio debe englobar a la cultura. Lo que me sorprende es cómo nos hemos dado cuenta tan tarde.

    Una única reflexión, de tipo semántica. Yo diferenciaría entre “mecánica” y “ultraestructuralismo”.
    Para mí, un criterio mecanicista sería lo que dice Arco, aplico un estímulo mecánico X y valoro el HECHO CLINICO: la respuesta del paciente.
    Un criterio ultraestructuralista, en cambio, sería que yo aplico un estímulo mecánico X , DEDUZCO la cascada de respuestas que TEORICAMENTE pueden producirse sobre el paciente y sobre ese criterio teórico establezco mi razonamiento.

    Bajo mi punto de vista, tal cosa es lo que ocurre muchas veces con la tensegridad y cierta “fascialidad”. Es un poco como la psiconeuroinmunoendocrinología: muy bonito desde el punto de vista teórico, pero bastante inaprensible desde el punto de vista práctico.

    Yo opino que los fisioterapeutas debemos utilizar, en tanto que estructuras cognitivas (que no técnicas) siempre un criterio “mecanicista con ampliación alostática” y cuidarnos de aplicar lo ultraestructural sólo en caso de dominancias concretas.

    Porque si pensamos en modificar el citoesqueleto de la célula cuando aplicamos tal o cual técnica, es muy fácil que se nos pierda la perspectiva del problema principal del paciente.

    Un saludo a todos, un debate muy interesante.

  6. Arco y Oceano Mar: agradezco el debate. Probablemente no tenga respuestas definitivas. Tampoco tenemos quizás las preguntas definitivas. Además cada uno procede de una madre biográfica, profesional y ve el universo del dolor desde su inevitable sesgo. Yo escribo desde el mío, influido por muchos años de indagar en “lo evaluativo”. Sé que he perdido bastantes padecientes y también sé que he devuelto a muchos otros al sosiego somático a base de neuropedagogía o biopedagogía, como se quiera. Creo que divulgar, alfabetizar contracorriente, es necesario desde el punto de vista práctico y ético. A veces también puede ser ético olvidarse de “lo mejor” y centrarse en “lo posible”. Son cuestiones personales.

    Intento centrar las entradas en recordar conceptos básicos sobre dolor, aplicables a todos los organismos sapiens, en el contexto de ausencia de daño relevante. Es el universo virtual, abstracto, de los libros de texto, de los trabajos de investigación… En otra capa está el mundo del padeciente concreto, no siempre dispuesto o capacitado para asumir algunos planteamientos. Intento siempre hacer neuropedagogía, personalizando, adaptándome en lo posible a las circunstancias. Soy neurólogo pero intento entender la vida de los tejidos. Creo que hay un déficit de visión neuronal, central, evaluativa, sociocognitiva e intento cubrirlo recordando la presencia inevitable y trascendente del cerebro evaluativo-predictivo y nuestro papel también inevitable y trascendente como proveedores de expectativas y creencias, activa o pasivamente, consciente o inconscientemente.

    El tema a debate sale, de forma recurrente, y seguirá saliendo. Espero que no nos metamos en un círculo cerrado, estacionario.

    Saludos

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