Fisioterapia: el dolor y la mecánica

Acabo de participar con una ponencia (Neurociencia y estrategias en la gestión del dolor en el deporte) en una de las meses del Congreso de la SETRADE (Sociedad Española de Traumatología del Deporte). Un reputado ponente, fisioterapeuta, afirmó con énfasis y convicción que “el dolor desde que se inventó la morfina, ya no era problema” y que a él no le preocupaba ni interesaba el problema del dolor. Toda su ocupación estaba centrada en la Mecánica. La Fisioterapia se debe centrar en la Mecánica, biológica o protésica. Las manos del fisio serían los instrumentos adecuados para reconducir una mecánica que previamente se ha desvelado como alterada por todo tipo de procedimientos de tecnología avanzada.

Tengo la vaga sensación de que mis propuestas de considerar la presencia del cerebro del padeciente como protagonista inevitable de las acciones (biomecánicas, por supuesto) del organismo quedaron entendidas como la tópica alusión a factores psicosociales secundarios, de menor nivel. Quisiera equivocarme.

Hay una Fisioterapia minoritaria, emergente, titubeante, embrionaria, de porvenir incierto (al menos a corto plazo), que contempla la presencia de “lo cerebral”, en términos celulares, de red neuronal y no como una atmósfera psicológica inmaterial sobreañadida, insuflada. Esta Fisioterapia pone un potente acento en la Pedagogía sin dejar de lado la biomecánica.

A su lado (o espalda contra espalda, mirando en dirección contraria) está la Fisioterapia centrada en la Mecánica, en lo práctico, recelosa de lo etéreo y “metafísico”.

Yo, como todo mortal que se precie de serlo, tengo mi sesgo, en este caso hacia lo neuronal. Intento minimizar ese sesgo poniéndome todas las gafas posibles de ver la realidad somática pero supongo que se me cuela algún corazoncito que acaba imponiendo sus preferencias. Puede que mis árboles preferidos me impidan ver el bosque o que mi afición al bosque me impida ver algún árbol. Puede… Seguro que es así, pero…

En ningún caso es aceptable la proclamación de que la morfina ha acabado con el dolor y, aunque se comprende la pasión por la Mecánica se me antoja incomprensible cómo puede comprenderse la Mecánica Biológica sin interesarse por lo que se trae entre sus manos, es decir, entre sus decisiones y narrativas, “monsieur cerebro”.

Me fui del Congreso con la impresión de que hay varias formas de entender la Fisioterapia y que, estas formas tienen un encaje común complicado, no por su incompatibilidad como corpus de conocimiento sino como incompatibilidad profesional de quienes las vayan a aplicar.

Malo es que aparezcan identidades contrapuestas, banderas… Ello dinamiza inevitablemente el autobombo y la descalificación del otro. La viga propia y la paja ajena…

Son cosas de la resaca inmediata del evento. Puede que según pasen los días todo vuelva a la calma…

El dolor es una percepción que contiene, además de una determinada cualidad vivencial, una repercusión emocional-motivacional y una interpretación cognitiva. Eso nos enseñaron Melzack, Wall y Casey, allá por la década de los sesenta…

Nada de eso. Huele a metafísica. El dolor es un fastidio, un engorro, algo que se ha colado sin ser deseado. Se llama a Seguridad (morfina) y se puede proceder a lo sustancial, a corregir cargas, palancas, vectores, tejidos, juntas, fricciones, topes… Lo “bio” son células madre, implantes autólogos, factores de crecimiento. Las neuronas no son “bio”. Son unidades “psicosociales”. No generan carga ni vectores sobre los que influir. El padeciente se tumba en la camilla, se deja hacer y el fisio oficia…

¡Qué manos tiene!

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
Esta entrada fue publicada en Medicina, Neurociencia y etiquetada , . Guarda el enlace permanente.

26 respuestas a Fisioterapia: el dolor y la mecánica

  1. rai dijo:

    El problema de abordar el dolor evaluativo es que nos reduce en un 60 % el número de pacientes, puesto nuestro trabajo es sobretodo un abordaje biomecánico o nos estaremos metiendo en campos que no nos competen. Somos expertos en quejarnos del intrusismo y sin embargo estamos mirando por donde entrar en la casa del vecino.
    Un cordial saludo

  2. rai: comprendo el problema. Entramos ya en la decisión que cada cuál quiera tomar. Aquí sólo hablamos de lo que vamos sabiendo sobre dolor. En mi caso, sobre lo que se va sabiendo sobre neuronas y dolor. Desgraciadamente es un ámbito de conocimiento poco publicitado y que el ciudadano desconoce. Eso coloca obstáculos en el camino profesional y exige, valor, honestidad, compromiso. No creo que haya intrusismo en un terreno desierto en el que nadie quiere entrar. Alguien tiene que hacerlo. En mi opinión los fisioterapeutas estáis en una excelente posición para colonizar ese terreno aun por descubrir, del que sólo tenemos noticias inciertas.

    Lo que quería criticar es la afirmación de que la morfina ha acabado con el problema (falso) y comentar que no veo el modo de hacer buena fisioterapia mecánica sin conocer a fondo la neurobiología profunda del dolor y de la programación motora. Quiéralo o no, limitándose a la mecánica, el fisio está influyendo poderosamente en la evaluación cerebral. No basta con proclamar “yo sólo me ocupo de la mecánica” para que, de hecho, sea así.

    Gracias por el comentario. Saludos

  3. Elefante dijo:

    Que un fisioterapetua diga que no le interesa ni preocupa el dolor me parece un comentario deafortunado. Si ya le pone énfasis e insite en ello, ya me parece una frase lapidaria al sentido común. Por muy biomecánico que se quiera ser, por mucho que uno crea saber sobre como se comporta el cuerpo humano, y aunque seguir la biomecánica que se describe en los libros a pies juntillas pueda ser un éxito en el tratamiento, al final, lo que importa es que no haya dolor. Lo ortosómico no es relevante si a la persona le duele. El dolor es el motivo de consulta en la gran mayoría de casos y en definitiva el signo comparable de si algo funciona o no funciona.
    No reniego del sustrato biológico y mecánico, es fundamental para el crecimiento de la praxis fisioterápica, pero al final, a mi lo que me importa es que no haya dolor. No me sirve de nada hacer una corrección mecánica si al paciente no le duele previamente porque va de morfina.

  4. elefante: creo que comparto tu reflexión. Realmente fué descorazonador oír la declaración de principios de “la buena práctica fisioterapéutica”. Segú eso, dado que la morfina es omnipotente sobra la Fisioterapia.

    Saludos

  5. Fisiograná dijo:

    Somos bastante ingénuos si pensamos que controlamos todo el proceso desde un enfoque biomecánico. Creo que el problema es la necesidad de dar explicación a la sintomatología del paciente “como sea”, y hacemos un lecho de Procusto a la medida de nuestra lógica mecanicista y nuestro recetario casero. El fisioterapeuta meridianamente crítico y con inquietudes por esclarecer los mecanismos de actuación de las técnicas que aplicamos, se topa irremediablemente con la neurobiologia. Este es el camino, espero que cada vez seamos más los que peregrinemos por él hacia un conocimiento mas rico e integrador.

  6. fisiograná: tener in mente a Procusto siempre es pertinente pues todos tenemos una tendencia a aplicar nuestro propio rasero a todo. Yo también creo que será inevitable incluir a la Neurobiología en nuestro quehacer, sea cual sea la especialidad. Hay neuronas por todos los recovecos estructurales y funcionales del organismo.

    Saludos

  7. Océano Mar dijo:

    Estimado Dr Arturo, por lo que comentas y me comentó nuestro amigo Villovi que ocurrió en esa conferencia, me temo que has sido testigo de una sensibilidad muy dominante dentro de nuestra profesión.
    El arraigo mecanicista es profundo y lleva a compañeros a argumentar cosas como ésta que hoy vemos publicado y que desgraciadamente no son infrecuentes de oir en determinados cursos y simposios de fisioterapeutas:

    “Un piercing en el ombligo puede llegar a crear tensión en una fascia que regula el sistema inmunológico y llegar a provocar problemas de estrés”
    (http://www.elpais.com/articulo/Galicia/moda/provoca/lesiones/elpepiautgal/20110606elpgal_10/Tes)

    Creo que el camino es largo y yo soy optimista: los fisioterapeutas estamos en una muy óptima posición para la integración neuronal si se realiza con sensatez. Argumentar que “se escapa de nuestro campo”, como dice Rai es, a mi juicio, entender como dice Arturo que lo “neuro” no es “bio” sino “psico”. Otra vez el dualismo llamando a la puerta.

    Coincido con elefante en su apreciación: la ortosomia no sirve para nada si no tiene implicación en la clínica del paciente.

    Un abrazo

  8. domi dijo:

    Me parece de una irresponsabilidad y falta de etica decir que no le interesa el tema del dolor,y que desde que se inventó la morfina ya no hay dicho dolor que le preocupe,yo le daria una buena dosis de dolor por ciertas partes de su cuerpo y acto seguido otra buena dosis de morfina para que se esté todo el dia durmiendo o vomitando ,depende de los efectos secundarios que le cause, es increible que haya personajes como ese.
    Los que hemos vivido con padecientes que sin daño aparente de vez en cuando tengan esos brotes de dolor en zonas diferentes,sabemos lo que padecen y encima sin saber qué darles,ya que los calmantes tradicionales no les hace nada y lo que les manda su neurologo tampoco,
    El dolor neuropático,que nefasto, frustrante y supérfluo.Yo seguiré con sus enseñanzas,nos van dando sus frutos,ya le contaré,un millon de gracias
    Saludos.
    Domi

  9. Océano Mar: efectivamente hay formas de entender la “neuronalidad” como “psico” y la “fascialidad” como un sistema con superpoderes “sistémicos” que producen asombro, preocupación e indignación. Ya no produce tanto asombro el modo como la prensa pone titulares a la estupidez, de tanto asistir al reiterado y lamentable espectáculo. Me complace que haya optimismo en las filas de los “neuronados”.

    Saludos

  10. Domi: la afirmación triunfalista de la omnipotencia de la morfina no se sostiene. La morfina ha prestado y seguirá prestando inestimables servicios en el control del dolor. Eso es así en el dolor asociado a destrucción de tejido, como en el cáncer, pero su papel en el dolor crónico sin lesión activa de tejido es, al menos controvertida. No sólo está el problema de los efectos secundarios sino, incluso el hecho conocido de que puede potenciar el dolor, en muchos casos. (“hiperalgesia morfínica”).

    Saludos

  11. AlvaroATM dijo:

    Muy desafortunado el comentario, para comenzar cualquier actuación “mecánica” tiene primeramente una influencia sobre el SNC, y ademas algún tipo de efecto biomecánica, que ya podríamos discutir si es por la actuación directa sobre los tejidos, o mas bien por acción del SNC o Autónomo.

    Sigue siendo muy difícil, eso del intrusismo, que comenta un compañero, donde esta nuestro limite?! Siempre y cuando estés haciendo tu trabajo que mas da que trates el SNC con terapia física que los tejidos periféricos únicamente, creo que seguimos sin tener claro cual es nuestro papel!!! Una pena.

    Saludos

  12. Carlos dijo:

    Yo, sin ánimo de encender el debate y llamar a nadie lo que no es, he de decir que me parece “una meada fuera de tiesto”. Y me explico.

    Cuando empezamos, todos hemos pasado por esa fase de conocimiento (más o menos completo) de los entresijos de la mecánica, y tenemos la impresión de estar en posesión de la verdad, que podemos explicarlo todo, y sobretodo en el ámbito deportivo, donde la actitud y expectativas del paciente son óptimas (suelen serlo), todo marcha sobre ruedas.

    Aquí se plantean dos escenarios:

    1) sigues en el ámbito deportivo, de superespecializas y acabas diciendo cosas como estas
    2) Pasas por varios servicios, ves pacientes más y menos graves, cirugías, crónicos, y alguna que otra barbaridad… y te das cuenta de que lo de arriba, no explica, ni de lejos, la realidad. Es lo que nos pasó a muchos, que pasamos de la deportiva “ultramecanicista” a una labor asistencial más variada creyéndonos los reyes del mambo, y perdonad la expresión, pero el guantazo fue de campeonato.

    En fin, a ver si puedo comentar más tarde, que tengo “visita” de unos señores muy majos, de un sindicato; hace 8 años que no saben que existimos, y de repente se han acordado de nosotros. Claro, que igual es porque las elecciones son esta semana, y yo, candidato. Ains…

  13. Carlos dijo:

    @Rai

    Recibimos pacientes con dolor, y tenemos que tratarlos, con mejor o peor resultado. Pero es lo que hay, y es lo que tenemos. De ahí, al intrusismo, hay tela. Creo que deberías aclarar tu puntualización o va a haber, como poco, confusión entre los lectores.

    Harina de otro costal es que tratemos casos en los que la expectativa de mejora sea nula y queramos “mantener al cliente” a toda costa. Pero me temo que no hablamos de eso.

    Un saludo

  14. domi dijo:

    Gracias Dor.totalmente de acuerdo con Ud,.Es un lujo para mi contar con sus enseñanzas,esta entrada es genial,en nuestro caso nos va que ni pintado. Veo que hay un poco de pique entre alguno de sus bloqueros y eso está bien,quizas algun mal entendido,son distintas formas de ver la misma situacion
    el paciente ha de saber que cuando no hay expectativas de mejora lo mejor es dejarlo y no marear.
    Los fisios la gran mayoria hacen su labor muy bien,tienen mucha responsabilidad y ellos saben que de su labor depende el bien-estar del paciente.
    Falta mucha informacion sobre el dolor crónico, “mejor dicho me faltaba” desde que le descubri mucho mejor
    saludos!!!!!!!!

  15. Carlos: efectivamente, creo que hay una Fisioterapia deportiva mecanicista que sólo ve tejidos y biomecánica y considera que ahí debe centrarse y la Fisioterapia de “lo demás”. El Sistema nervioso, lo quiera o no el fisio mecanicista, forma parte de los tejidos. Una lesión puede ser la puerta de entrada al dolor crónico en el que ya no pinta tanto la mecánica sino el modo como el cerebro y el individuo evalúan la zona doliente. Es relativamente frecuente el abandono de la práctica deportiva por la instalación de un dolor no suficientemente explicado por la biomecánica. No tiene sentido parcelar lo mecánico y dejar otros aspectos para “los del dolor”.

    Saludos

  16. rai dijo:

    Carlos, a ver si me explico, complicado debate. Estoy totalmente de acuerdo con el sentir general, no se puede tratar aisladamente a un paciente, el dolor y los mecanismos neuro-cognitivos van de la mano, pero ¿estamos formados para abordarlos? yo voy aprendiendo sólo, en mi carrera no me enseñaron nada de esto, supongo que eso es peligroso para el paciente. ¿ Nos pertenece a nosotros estos campos? o ¿ son campos de neurólogos, psicólogos, u otros -ologos? yo de base carezco de formación y mi colegio tampoco me forma, con cursos de 40 horas no me veo con suficiente criterio para tomar decisones importantes para el paciente. A mi, como a todos, supongo, me enseñaron a ser mecanicista, yo terminé hace tiempo, formo o debería formar parte de un equipo multidisciplinar y quizás otros ámbitos no sean de mi potestad, no lo sé.
    Espero que no se mal interpreten mis palabras, creo que este es el camino pero el “sistema” cuesta cambiarlo. Mi pregunta concisa es ¿es nuestra competencia? o ¿es de otros profesionales con una formación más orientada? yo no lo sé, y estoy abierto a todas las posibilidades.
    Saludos

  17. Carlos dijo:

    @Rai te entiendo perfectamente porque he pasado por ahí.

    En cuanto a lo de aprender por cuenta propia, no te queda otra. Y si supieras como aprenden los médicos a hacer la mayoría de las técnicas, no tendrías el sentimiento de culpa de “me sabe mal, no sea que la vaya a cagar”. Si, puedes aprender por tu cuenta, que para eso están los libros y pubmed (etc), y es cosa tuya aplicarlo después con sentido común y responsabilidad.

    Como he pasado 5 años con un par de médicos que aprendían cada cosa nueva que les apetecía usando a los pacientes de cobaya, con mejor o peor resultado, creo que va siendo hora de cogérnosla con papel de fumar (espero que me perdones la expresión) y nos pongamos manos a la obra, porque nadie lo va a hacer por nosotros.

    Si alguien todavía piensa que un señor de rojo, montado en un trineo, va a venir a cambiar planes de estudio, formación de postgrado y legislación vigente, ya puede buscarse otro trabajo. MI consejo, sigue el modelo de otros países más “civilizados” que el nuestro en cuando a práctica clínica, y ayuda en lo que puedas a tus pacientes. No podrás dormir mejor por las noches.

  18. Carlos dijo:

    En el comentario anterior (que no puedo editar), en el segundo párrafo, obviamente quería decir “DEJAR de cogérnosla con papel de fumar”. No tengo el día muy fino hoy,..

  19. villovi dijo:

    Nada nuevo bajo el sol. Yo pagaría por poder ver mi cara cuando el individuo en cuestión dijo con absoluta solemnidad celestial (todavía recuerdo los coros angelicales de fondo) aquello de que no le preocupaba el dolor… y es que… habiendo morfina… recuerdo girarme lo suficientemente brusco como para agudizar mi subluxación C1-C2 (de nacimiento provocada por la violencia del parto, como todos ustedes) intentando no perder detalle de la expresión del Dr.

    Gran momento que no es más que la punta del iceberg. Nadie se asombró, nadie se escandalizó. A todos les pareció muy bonito el aporte del Dr. hablando de la psicología y como afecta ésta a las lesiones (http://www.google.es/search?hl=es&xhr=t&q=facepalm&cp=6&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.&biw=1280&bih=666&um=1&ie=UTF-8&tbm=isch&source=og&sa=N&tab=wi)… en fin, que lo de predicar en el desierto se hace muy complicado a veces, pero es parte del camino.

    Este desengaño sobre la dualidad fisioterápica “estructura-chamanismo”, fue algo a lo que uno se acaba acostumbrando por desgracia a escuchar en los diferentes congresos que se celebran a lo largo y ancho de este nuestro país. Yo francamente hecho de menos las túnicas y brebajes, pero bueno, las presentaciones en powerpoint mostrando la infinidad del cosmos también son divertidos.

    Aquí, en nuestra casa, es fácil poder hablar en un lenguaje en el que todos nos entendemos, pero, como decía el agente Fox Mulder, “la verdad esta ahí fuera”…

  20. Rai y Carlos: en mi caso, dado el desinterés de los neurólogos en el tema del dolor, he tenido que seguir el autodidactismo, tirar de Pubmed y, sobre todo, del diálogo con los pacientes. Comenzar fue duro ya que tuve que desaprender mucho de lo aprendido pero no me arrepiento del cambio. El tema del dolor crónico está abierto a quien quiera interesarse en él. No hay “ólogos” sufientemente implicados.

    Saludos

  21. Villovi: he recibido un escrito aclaratorio el ponente. Puede que haya malinterpretado su comentario y escribí rápidamente otra entrada para pedir disculpas. Eso no quita para que, efectivamente, los proponentes de lo neuronal seamos también malinterpretados como “cuasi chamanes”, negándosenos, en ocasiones, la condición física (celular). Me faltan datos para juzgar el significado concreto de lo que el ponente quiso decir y lo que piensa de lo que yo expuse.

    Saludos

  22. Carlos -_- OSTEON dijo:

    La transición entre el mono de trabajo de mecánico, y las funciones pedagógicas, es harto compleja para el fisioterapeuta.
    Dudo que haya una forma “correcta” de mezclar la administración de movilizaciones con las cogniciones: el trabajo del control motor a veces ayuda, pero es algo que debemos seguir mimando para ayudar a nuestros pacientes.

  23. arco dijo:

    La propia ambigüedad en lo que consideramos o entendemos por DOLOR, y sus mecanismos, es lo que hace que cada uno adaptemos todas y cada una de las definiciones, explicaciones, acepciones y abordajes que más se acople a lo que sabemos/aprendemos/entendemos/inventamos/enseñamos/tratamos,…

    Cuando nos demos cuenta de que nuestro trabajo y posición es la de traducir la información del experto real en el dolor (EL PADECIENTE), en un lenguaje que nos permita ofrecer un “algo” (tratamiento), que le haga deshacerse de sus quejas, seguirán habiendo tantas creencias, modalidades, pensamientos, especializaciones como se quieran.

    Le cuento Arturo una anécdota que me pasó el otro día en una cena con amigos, y que seguro le arrancará una sonrisa.

    Al final de la cena, uno de los “cenantes” se excusa de la mesa diciendo que tiene que irse al coche a por sus pastillas del dolor de cabeza. Le pregunto qué le pasa y me dice que es que tiene cefaleas en racimo, y si no toma la pastilla en cuanto empieza a sentir algo, le entran los ataques y no se lo quita nada. Le digo que si me deja “jugar” un poco, imagínese a las 12 de la noche pidiéndole ejercicios del cuello. Pues bueno, a la segunda serie de 10 reps (vamos, un minuto), me dice que el dolor se ha ido. Le enseño los ejercicios y le digo que cuando sienta el dolor o tenga el ataque, que los haga tantas veces necesite hasta quitárselo. Bueno, pues lleva un mes en el que la frecuencia le ha disminuido un 90%, y cada vez que ha tenido ataque en el 100% de los mismos se los ha quitado con una sola serie. Me acordé de usted, control del dolor, problema real del cuello? Pero lo mejor no es eso, lo mejor es que se va al neurólogo, le cuenta la historia, al médico le asombra y le dice y que le enseñe qué ejercicios son, para si eso enseñárselo a otros pacientes, y entonces el paciente va y le pregunta: “Entonces mi problema viene del cuello no?” y adivine….. Efectivamente la respuesta fue “no, no el cuello no tiene nada que ver, pero sigue haciendo los ejercicios si te van bien”.

    En fin, qué le voy a contar.

    Un abrazo

  24. Carlos: así es. No debe resultar fácil cambiar marcos conceptuales y prácticas, sobre todo teniendo en cuenta que el paciente tiene unas expectativas muy concretas: espera acciones manuales correctoras y no discursos. De todos modos creo que una formación integrada (organismo real y virtual) del fisio es el punto de partida necesario para gestionar la intervención terapéutica.

    Saludos

  25. Arco: en cada padeciente existe, como señalas, un universo propio que ha dado lugar a la aparición del dolor. En esta historia única se funden sucesos y narrativas, hechos y evaluaciones. Es fundamental conocer esa perspectiva individual, vivida y tratar de aproximarla a la sensatez, despojarla de alarmismo sensibilizador. Si en la evaluación profesional se detctan focos de nocividad tisular deben corregirse pero creo que debe asociarse siempre una labor pedagógica que neutralice posibles alertas centrales.

    En el mundo de la migraña pueden darse todo tipo de desencadenantes, detonadores. Por sí solos, en mi opinión, no son suficientes. Hace falta un estado facilitado central, “el huésped”. Cada caso de cefalea en racimos es un mundo de enseñanzas potenciales. Siempre es aventurado sacar conclusiones.

    Saludos

  26. ANA dijo:

    Hola Arco, por favor, por favor, digame como son esos ejercicios de cuello para la cefalea en racimos, tambien sufro ese mal y soy refractaria a triptanes.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

w

Conectando a %s