Dolor y analgesia

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Se supone que el dolor tiene un sentido, un proceso que lo origina. Estamos instruidos en interpretar que ese proceso generador se da allí donde duele, por obra de alguna perturbación local. En el dolor “músculoesquelético” la condición anómala se daría en músculos “contracturados-sobrecargados”, en articulaciones con superficies deslustradas, en nervios “pinzados”. La carga mecánica y la sobrecarga muscular harían rezumar moléculas dolientes e inflamantes de los tejidos en apuros. Podríamos aliviar las cargas, (higiene postural y del movimiento, bastones), fortalecer los corsés musculares, relajar el músculo contracturado (masaje, relajación psicológica), evitar acciones repetitivas microtraumáticas… Además podríamos neutralizar las moléculas dolientes-inflamantes con fármacos analgésico-antinflamatorios, relajadores de músculos, o eliminarlas manualmente. 

Si después de todo ello el dolor amaina quiere decirse que hemos mejorado la condición local. Los tejidos lo agradecen. Rezuman menos química doliente, hay menos inflamación, menos pinzamientos, menos roces, menos nudos en músculo, menos estrés…

Al dolor se le atribuye una condición patológica en sí mismo. Es como un mal bicho, un germen nocivo que debe eliminarse para bien de los tejidos en los que reside. Una acción analgésica es siempre beneficiosa dado que se ha reducido la dosis del agente patógeno, el dolor. Los tejidos respiran al verse libres de esa sopa doliente-inflamante, los músculos se relajan al sentirse indoloros. Las articulaciones ya no chirrian. El analgésico es un lubricante, un aceite. Los nervios pinzados están menos pinzados. El analgésico ha liberado la acción pinzante del dolor.

El dolor tiene una función disuasoria: “no te muevas, no te sientes, no estés quieto, no te tumbes”… Si eliminamos el dolor recuperamos libertad: podemos andar, sentarnos, descansar… al menos mientras persiste la acción terapéutica analgésica-liberadora.

Lo ideal sería disponer de analgesia a demanda para eliminar el dolor cuando y donde uno quisiera. Dicen los de la OMS y algunos neurocientíficos autocomplacidos que disponemos de esa bicoca. El que tiene dolor, hoy en día, es porque no le atiende el profesional adecuado o porque su conciencia judeocristiana le obliga a sublimarlo. 

Lo cierto es que son legión los doloridos por más que se gasten la pasta en propuestas analgesizantes. Los fármacos antisopa doliente-inflamante, los masajes, la piscina, la musculación, la higiene postural, la eliminación de cargas… no siempre basta.

Puede que, además de la acción local sobre los tejidos rezumantes del dolor haya que hacer algo también con el individuo, con su cerebro. Allá en la sesera está el centro del dolor, la oficina a la que llegan las señales de dolor, la información de que las cervicales, sus músculos y nervios están liberando dolor. El centro del dolor es a veces sensiblero, catastrofista, amplificador, exagerado, pusilánime, quejica. No hay problema. Disponemos, hoy en día, de fármacos y psicoterapias para recuperar ánimos y para reducir el volumen del amplificador cerebral. Más serotonina, más adrenalina y más sordina neuronal. Antidpresivos, ansiolíticos, neuromoduladores, antiepilépticos. Animo y sosiego.

A pesar de todos los esfuerzos profesionales hay quien sigue diciendo que le duele todo y siempre. Estamos ante un individuo sospechoso. No puede ser tanto dolor con todo lo que hemos hecho. Es el individuo lo que falla. El dolor no es real sino imaginario, psicológico… El dolor ya no surge de los tejidos sino de la voluntad del que dice estar dolido con el objeto de sacarle partido o de conflictos pasados mal gestionados que se expresan a través de los circuitos del dolor. A veces se escribe con renglones torcidos…

Quedaría una última opción. El dolor siempre expresaría una valoración cerebral de amenaza y, en muchas ocasiones, esa valoración sería errónea, alarmista. Puede que, simplemente, el cerebro viera peligro donde no hay… Bastaría con eliminar el error evaluativo para que el dolor innecesario, mortificador, se desactivara…

¿Dolor y cerebro evaluativo? 

¿De qué me habla?  
Lo único que sucede con el cerebro y el dolor es que se atrofia si no lo eliminamos. El cerebro no genera el dolor, lo padece.

Eso dicen y seguirán diciendo por mucho tiempo…

No haga caso. Todos los dolores provienen del cerebro. Allí se decide cuándo, dónde, cuánto duele. A veces mandan los hechos, la destrucción violenta de tejido, la sobrecarga, el acercarse peligrosamente a los límites. Otras veces mandan los miedos. Al cerebro se le dan bien.

Relaje su cerebro. Cambie su tendencia a ver peligro en todo lo que el individuo quiere hacer…

– ¡Qué cosas dice, doctor!,
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Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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10 respuestas a Dolor y analgesia

  1. SM dijo:

    >Hola Doctor.Los de la OMS tienen razón en una cosa: yo he encontrado el profesional adecuado.Usted,Doctor Goicoechea.Los que siguen el blog,me conocerán de alguna otra entrada en la que explicaba mi caso y no me quiero repetir.Llevo 10 meses sin tomar una sóla pastilla y mis migrañas (que eran muchas) practicamente han desaparecido.La semana pasada tuve una que me duró tres dias.No era ni de lejos,tan dolorosa como las que tenía antes,no obstante una noche me mantuvo en vela,pero aguanté el tirón y no tomé una sola pastilla.Quiero decirle a Angeles,que para mí,el miedo al dolor también es una cosa que me cuesta quitar,pero poco a poco creo que se va disolviendo.A mí me ayuda mucho leer y releer todas las entradas del Doctor,incluso las mas antiguas para ir reforzando la buena información y hago todo lo que en teoría antes no podía hacer,porque era migraña segura (como chocolate,tomo alguna copita de vino blanco en comidas especiales y viajo sin pastillas en el bolso)! ANIMO ANGELES¡ Los beneficios son tantos,que te cambian la vida.

  2. >SM: gracias por su testimonio. Estoy seguro que será bienvenido por Angeles y otros padecientes angustiados por el sufrimiento.Saludos

  3. Fisiograna dijo:

    >Hola Arturo, ando un poco confuso porque a una paciente con alodinia muy importante bilateral en ambas manos, que esta recibiendo tratamiento de fisioterapia, le han prescrito anestésico local, en concreto parches de lidocaina 5% para administrarselos a nivel local-periférico. Mi primera reacción ha sido de rechazo porque me parecia absurdo tratar una dolor neuropático con sensibilización central desde la periferia, desde la zona dolorosa. Pero cual a sido mi sorpresa, cuando al realizar una revisión he comprobado que hay suficiente evidencia que confirmala eficacia del parche de lidocaína al 5% en el aliviodel dolor neuropático localizado, sobre todo, cuando haypresencia de alodinia. ¿Cual es la via de analgésia?¿Descendente? ¿por qué la lidocaina y no otro anestésico local?.Un saludo!

  4. >fisiograna: el mecanismo de accion de los anestésicos locales es el bloqueo de los canales de sodio. Ell impide la generación de potencial local. Se supone quer en el dolor neuropático hay generación facilitada de señal ectópica por sobreproducción de canales de sodio y por facilitación de señal por cambios en los patrones de interferencia del tráfico orto y antidrómico al reducirse la velocidad de conducción. Luego queda el tema de la sensibilización central secundaria, por estimulación crónica de señal ectópica y(o desinhibición-facilitación de tráfico hacia cerebro.La alodinia se puede producir por aumento de señal periférica. Si bloqueamos esta podemos desactivar el círculo vicioso. En mi opinión la modulación central siempre está presente y puede influir, a través de los nervi nervorum en la generación y mantenimiento de hiperexcitabilidad local.Desconozco cuál es el diagnóstico de este caso.El por qué de la lidocaína y no otro lo desconozco.Saludos

  5. DaniV dijo:

    >Cada vez me doy mas cuenta de la cultura tan favorable al dolor que tenemos.Continuamente personas de mi entorno andan consultandome acerca de sus multiples dolores,curiosamente, todos ellos tienen su propio "diagnóstico" sobre su dolencia, normalmente alteraciones de la estática que se supone justifican el dolor.Tengo una pierna mas larga que otra, lo cual me produce fuertes dolores lumbares (lo raro seria encontrar alguien con las dos piernas iguales)Tengo una contractura en el trapecio, el dolor se me baja por todo el hombro, mira a ver que me puedes hacer.Para colmo nuestra cultura del paciente pasivo nos impide ir al medico a "hablar" y aprender a afrontar el problema, el modelo paternalista está aun arraigado y si voy al médico es para que me de la receta y si voy al fisio es para que me estire-machaque-pinche…no para que me enseñe…Duro trabajo el que nos espera, a pesar de ello muchos fisioterapeutas y algunos medicos estan entrando en razon..Habra que seguir intentandolo…

  6. Fisiograna dijo:

    >En caso de sensibilización periférica entiendo mejor el beneficio del bloqueo de canales de sodio, pero en el caso de la sensibilización central, desde el conocimiento parcial que tengo del tema, no logro verlo tan claro porque la modulación medular y supramedular esta alterada. Supongo que cuanto menos aferencias lleguen al asta posterior, menos excitabilidad postsinaptica, pero entonces seria hiperalgesia no alodinia ¿no?. Gracias por la respuesta, me invita a la reflexión y a la revisión de conceptos este fin de semana….

  7. >Daniv: me temo que en esta misión de actualizar la clínica del dolor con lo que la Neurociencia va aportando al conocimiento estáis solos los fisioterapeutas interesados en estas cuestiones. Apasionante y ardua tarea…

  8. >fisiograna: la alodinia no es patrimonio de lo central. Cuando hay inflamación (con o sin daño tisular) hay sensibilización periférica que hace que un estímulo irrelevante active la población de sensores en alerta. Los periferalistas sostienen que la sensibilización central proviene siempre de un foco previo de señal nociceptiva. Los centralistas puros sostendrían que lo fundamental sería la facilitación descendente "alarmista" que facilitaría la generación sensible de señal en periferia y el tráfico de esa señal hasta la conciencia, en forma de dolor.Saludos

  9. Fisiograna dijo:

    >Esta claro que me he escorado hacia el centralismo :). De todos modos, has dejado otra perla para profundizar: "inflamación con o sin daño tisular". Esta inflamación se mantendria por la excitación via descendiente (nervi nervorum) y producción mantenida de mediadores químicos supongo ¿no?.Gracias Arturo, y disculpa por abusar de tu disponibilidad.

  10. >fisiograna: la inflamación sin daño tisular corresponde a la alergia por parte del sistema inmune y a lo que algunos definen como "inflamación neurógena". No es, realmente, una inflamación sino una alerta nociceptiva. La via descendente es inhibitoria o sensibilizante y a través de nervi nervorum en las alertas sobre nervio o por conducción antidrómica en el nociceptor puede liberar CGRP y sustancia P y sensibilizar el campo receptor.Saludos

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