>Primum non "nocebere"

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No se sabe con seguridad quién fue el padre de la máxima Primum non nocere (ante todo no dañar) pero ha quedado consolidada como una actitud exigible a toda acción médica. Podemos y debemos actuar terapéuticamente cuando de ello se deriva un beneficio para el paciente pero también debemos considerar y minimizar todos aquellos efectos colaterales negativos que pueden derivarse de nuestra acción.

Habitualmente los profesionales consideramos y sopesamos los daños físicos y psicológicos secundarios pero no estoy seguro que se aplique la misma actitud ante los daños colaterales derivados de la información.

El cerebro construye una idea del organismo interactuando con el entorno (físico y social): su integridad, vulnerabilidad, funcionalidad, resiliencia (capacidad de afrontar las contingencias de adversidad) y resultado. Esta idea está muy influenciada por la cultura, la información sobre interior. El cerebro activará programas perceptivos, emocionales (relevancias) y motores cuyos parámetros estarán adaptados a la evaluación operante en ese momento sobre las consecuencias teóricas, probabilísticas, que puedan producirse.

El simple hecho de sentarse, levantarse, caminar, correr, coger objetos… está sometido a la máxima del primum non nocere. Si el cerebro evalúa amenaza a la integridad física en la acción solicitada por el individuo antepondrá la defensa y minimización del daño teórico, activando programas defensivos con percepción de dolor acoplada, miedo al movimiento, bloqueo articular regional. En realidad, el cerebro preferiría que el individuo decidiera renunciar a la acción…

El miedo del guardián cerebral a las acciones del individuo (primum non nocere) corresponde al efecto nocebo, la expectativa de efectos negativos, el efecto de signo contrario al placebo (expectativa de efectos positivos).

Los profesionales podemos alimentar, con la información, las expectativas negativas de efectos secundarios derivados de nuestras acciones, el efecto nocebo. Podemos producirlo. Sin embargo no parece que se esté extremando el cuidado a la hora de sopesar los efectos secundarios de la información. 

Para empezar este 2011 he pensado que no estaría de más proclamar una máxima adiccional al Primum non nocere referida al peligro subyacente en la información: … et non nocebere.

Vivimos tiempos de disfunción informativa. Todo vale. Cualquiera puede sacarse de la manga teorías, doctrinas, orígenes y remedios de males. Se sobrevaloran los datos de imagen y se infravaloran cogniciones, creencias y expectativas. Se dictaminan degeneraciones, inflamaciones, enfermedades, disfunciones, trastornos, carencias, excesos… sin más procedimiento que un vistazo, una corazonada o una rutina interpretativa. 

– Me duele…

– No me sorprende. Tiene usted la columna hecha un desastre…

Hay que cuidar la nocividad de la práctica profesional, los efectos secundarios, el Primum non nocere. De acuerdo, pero tampoco hay que descuidar el non nocebere. 

El impacto de la nocebidad puede ser dramático.

Acerca de arturo goicoechea

Born in Mondragón, Guipúzcoa, in 1946. Head of the Neurology Department at the Santiago Hospital in Vitoria (Álava), Spain. Published books: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009.
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4 respuestas a >Primum non "nocebere"

  1. Mar dijo:

    Arturo:

    Supongo que te llega un reporte de los comentarios aunque sea de entradas pasadas y así no cuelo otro off topic. En alguna otra ocasión has hecho referencia al concepto de resiliencia. ¿Tiene que ver con el concepto de Jorge Barudy? Y la consideración de la información como un ente biológico con Humberto Maturana?

    Esta entrada me recuerda a un comentario que me hizo una vez uno de los psiquiatras de la Unidad. Decía que se habla mucho de los efectos secundarios de la medicación pero no de los efectos secundarios de la psicoterapia. Mi compañero lo decía para incordiarme pero quizá no estaba muy exento de razón.

    Ya mismo me pongo al día con las entradas. No dejo de sorprenderme cada día.

  2. Mar: tiendo a olvidar quién dice qué. Tengo muy mala memoria para los autores. No me suena Jorge Barudy pero hace años leí a Varela y Maturana y sí, comparto la idea de que las ideas (o memes) son seres vivos.

    El concepto de resiliencia es potente, en mi opinión. Debe ser un objetivo. A través de la Pedagogía se pretende precisamente eso: “resiliar”

    Saludos

  3. Mar dijo:

    De acuerdo, Arturo, gracias por la respuesta. Jorge Barudy es neuropsiquiatra y trabaja fundamentalmente con niños que han sufrido violencia. Y la resiliencia es uno de sus mantras, aunque me da a mi que la utiliza al nivel de capacidad del individuo exclusivamente. A Maturana, además de la idea que compartís, me recordó tu expresión de que “el cerebro no duele pero duelea”. A mi me encanta la de Maturana: el lenguajear.

    Sobre memes y psiquiatría leí ayer un artículo pero no me gustó. Creo que estaba mal enfocado. Sí se planteaba la analogía con el gen, pero se quedaba todo en la idea de la imitación de modelos. Ninguna referencia a la participación del cerebro. Algo así como que la fibromialgia se “contagia” por imitación social y la responsabilidad recae nuevamente en el individuo. Ni siquiera se nombra a los profesionales como co-constructores.

  4. Cristina dijo:

    Mar: agradezco tu comentario en esta entrada porque así he tenido la ocasión de releerla y “ficharla” para sumarla a mi colección de preferidas. Y, como siempre, agradezco a Arturo haberla escrito porque en esta segunda lectura me ha parecido excepcional por las ideas clave que se plantean, primero, la de cómo el cerebro construye la idea sobre estado del organismo y cómo la información “moldea” esta idea, y segundo, cómo influye el efecto nocebo, la expectativa de efectos negativos que penaliza nuestras acciones cotidianas …

    Estoy totalmente de acuerdo con la última frase: “el impacto de la nocebidad puede ser dramático”, porque lo he sufrido, recibí muchísima información alarmista que ayudó a mi cerebro a predecir efectos negativos continuamente sobre cualquiera de mis acciones o movimientos. “El simple hecho de sentarse, levantarse, caminar, correr, coger objetos…” está siendo valorado por mi cerebro como algo que puede dañar mi integridad física. Cuando interioricé esta idea fue cuando pude empezar a sentarme, levantarme de la silla o de la cama, caminar… sin miedo al dolor y sin que se activaran todo el tiempo lo que yo denomino “posturas de protección”, que son esos programas motores inadecuados, o los bloqueos articulares, que está bien que se activen cuando hay una zona dañada o lesionada, pero que es irracional y perjudicial que permanezcan activos cuando nada relevante está ocurriendo en el interior, cuando no hay en realidad nada que “proteger”. Ha llovido desde entonces, ahora también puedo añadir a la frase: y puedo correr y coger objetos, anque estas dos últimas acciones siguen estando aún penalizadas, sé que mi cerebro evalúa todavía a la baja el estado “real” de mi aparato locomotor y predice consecuencias negativas si corro o cojo pesos… pero ya no me contagia con su expectativa de efectos negativos, sé que nada relevante está ocurriendo y que el movimiento es el mejor linimento… y que si le hago caso y me protejo, mi aparato músculo-esquelético sí acabará sufriendo por desuso…

    En esta tarde de domingo (día de reflexión en el blog), me gustaría decir que el efecto nocebo se combate con la racionalidad, y que hay que esforzarse por combatirlo, filtrando debidamente la información alarmista y desarmando las expectativas negativas del cerebro sobre nuestras acciones cotidianas con argumentos lógicos y racionales. Recuerdo que para contrarrestar los efectos de la información alarmista sobre “desgaste” (es que tienes artrosis…), yo me decía: “pues prefiero desgastarme por moverme que atrofiarme por miedo a desgastarme…”, al fin y al cabo, el desgaste óseo y “cotidiano” es inevitable y ocurre tanto si te mueves como si no… aún no han inventado un “lifting” de huesos que yo sepa… 😉

    Aunque ahora que lo digo, recuerdo que el traumatólogo de Nadal, con consulta en Vitoria por cierto, sí ha “inventado” algo parecido al lifting… algo relacionado con las células madre… Cuando me recomendaron ir donde él ya había yo encontrado esta información y ya había aprendido también a “defenderme” y dije algo así como: agradezco que me lo cuentes y te preocupes pero “lo mío no es de huesos…”. Por la cara que puso mi bienintencionado interlocutor, me hubiera gustado añadir, “y no, tampoco es psicológico”, pero también he aprendido a callarme a tiempo, bueno, esto último no siempre lo consigo pero ya digo que lo más importante es aprender a “filtrar” la información…

    Un saludo.

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